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时间:2020-03-07
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1、左半结肠损伤及梗阻一期于•术治疗23例体会【关键词】梗阻我院1998年1月至2005年12月收住的左半结肠损伤及梗阻患者23例,采用一期手术治疗,效果满意,现报告如下。1临床资料1.1一般资料:本组23例,其中左半结肠损伤12例(脾曲、乙状结肠刀刺伤各3例,降结肠枪弹•伤2例,车祸致降结肠破裂1例,乙状结肠、直肠上段破裂1例,坠落伤致降结肠乙状结肠破裂2例);年龄14〜35岁,中位年龄19岁,均为男性,受伤至手术时间均<3h;开放性损伤8例,闭合性损伤4例;单纯结肠损伤4例,合并伤8例。左半结肠梗阻11例(乙状结肠扭转2例,梗阻性左半结肠癌9例,其中
2、脾曲腺癌2例,降结肠腺癌3例、黏液癌1例,乙状结肠腺癌3例);男8例,女4例;年龄25〜68岁,中位年龄54岁。Dukes分期:B期5例,C期6例。1.2术前准备:本组全部病例入院时均给予必要的术前准备,包括胃肠减压,抗休克处理致命合并伤,纠正水、电解质失衡,给予有效的抗生素治疗(本组选用的抗菌素有先锋V,先锋必、头砲噬胯钠、甲硝II坐、左氧氟沙星,一般给予联合用药)。并给予必要的支持治疗以改善全身情况,纠正贫血、低蛋白血症。1.3手术方式、方法:本组23例均以腹部外伤(开放性、闭合性)急性腹膜炎,低位性肠梗阻急症入院,经积极充分的术前准备后,及时地
3、剖腹探杏,探杏发现腹腔污染、感染不严重,肠管轻度扩张,腹腔、肠最水肿不明显,肿瘤均系可切除性,无腹腔严重浸润及播散转移,合并伤处理后休克纠正者,因而被选作一-期修补切除吻合的对彖。12例结肠破裂损伤者,2例修补,10例作部分结肠切除;2例肠扭转作坏死肠段切除;9例肿瘤梗阻作规范的左半结肠切除。术中从断端彻底淸除结肠内粪便,再插入肚管用生理盐水冲洗肠腔至冲洗淸洁止,再用甲硝I坐冲洗液冲冼肠腔,稀碘伏消毒断端;作吻合前充分游离断端肠禅,使吻合口纵向绝对无张力;本纽除修补2例外,21例肠吻合全部作全层一层缝合,缝线松紧适度,吻合结束后,用肠钳夹住吻合口两端
4、,注射生理盐水,检杳吻合口无渗漏:部分病例作大网膜覆盖吻合II;全部病例在吻合口附近放叠引流管,术后保留3〜7d拔除。术毕常规扩肛3〜4指,使肛门括约肌处于松弛状态,全部病例放匿肛管,尽可能减低肠腔内压力。结肠肿瘤术中遵循”无瘤”原则。1.4术后管理及综合治疗:术后持续胃肠减压,常'规胃肠外营养,选用有效的抗生索,保证通畅引流等传统术后处理外,所有病例均使用奥曲肽(善宁)0」mg持续微泵静脉注射,每8小吋1次,维持72h;乌斯他丁10万单位静滴,每日2次,共3d。1.5治疗结果:本纽1例(脾曲刀刺伤)合并胸部损伤发生左胸腔积液感染,经胸腔抽液、抗感染
5、治疗,术后4周出院;1例(乙状结肠、直肠上段破裂)发生较严重伤口感染,经积极清创换药、抗感染治疗,术后1个月出院;2例(乙状结肠扭转1例、乙状结肠癌1例)发生切口感染,经换药、抗感染治疗,术后3周出院;本纽.23例未发生严重的腹腔感染及肠痿,近期治愈100%。2讨论2」解剖生理特点:左半结肠动脉与结肠中动脉左支连线较长、吻合支少,与乙状结肠动脉、痔上动脉间侧支循环不丰富,故左半结肠的血供较差;左半结肠肌层不如小肠发达,肠舉•薄易破裂穿孔;山于冋盲瓣的特殊结构,结肠梗阻是一种闭禅性肠梗阻,易导致肠腔内高压,肠壁坏死穿孔;结肠又是一个贮粪器官、积粪多,肠
6、腔细菌含彊高、毒性强。山于左半结肠上述特点,故传统常规対于该部位的破裂损伤及梗阻均主张二期切除吻合[1]。2.2适应证选择:对于左半结肠损伤及梗阻是行一期切除,还是先造痿再手术,长期以來一直存在争议,意见分歧。近年来,随着观念更新,现代外科于术技术的进步,有效抗生素的应用,肠外营养支持,生长抑素的应用等综合治疗的加强,有关左半结肠损伤及梗阻一期手术的报道日渐增多。本纽23例病人的选择原则:①全身情况良好,心肺功能健全,于-术耐受程度佳。②结肠损伤病程短、穿孔?“壑塚齬W栉蝗W机蚪显缙诘慕W琛”芨骨晃匕靖腥静谎现T3.ΡiW撕设3・芾丁潘撞幻飨
7、浴?2.3—期切除吻合的手术禁忌证:①结肠穿孔大,损伤时间长,有明显粪性腹腔炎。②结肠损伤严重,结肠梗阻晚期,肠壁组织血运障碍。③病人一般情况差,不能耐受肠切除于•术。2.4注意事项:我们认为,只要通过合理的充分的围手术期处理,吻合口痿的发生是可以预防的。①积极有效的术前准备:行有效的胃肠减压,积极纠止水电解质失调,纠止休克、贫血及低蛋白血症,如条件允许应行结肠镜检查,有助于明确诊断。本纽术前行结肠镜检查3例,成功2例。采用静脉点滴抗生素,灌肠排空直肠,减少术后肠内积气。②术中进行肠道有效的减床及灌洗:急诊手术,常规术前胃肠道准备不能实施,结肠腔内积
8、存大量内容物,我们的方法是对于能一期手术的病例,尽量吸净肠内容物,肠腔内注入大彊生理盐水及灭滴灵灌洗,减少肠
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