左半结肠损伤及梗阻一期手术治疗23例体会.doc

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1、左半结肠损伤及梗阻一期于•术治疗23例体会【关键词】梗阻我院1998年1月至2005年12月收住的左半结肠损伤及梗阻患者23例，采用一期手术治疗，效果满意,现报告如下。1临床资料1.1一般资料：本组23例，其中左半结肠损伤12例（脾曲、乙状结肠刀刺伤各3例，降结肠枪弹•伤2例，车祸致降结肠破裂1例，乙状结肠、直肠上段破裂1例，坠落伤致降结肠乙状结肠破裂2例）；年龄14〜35岁，中位年龄19岁，均为男性，受伤至手术时间均＜3h；开放性损伤8例，闭合性损伤4例；单纯结肠损伤4例，合并伤8例。左半结肠梗阻11例（乙状结肠扭转2例，梗阻性左半结肠癌9例，其中

2、脾曲腺癌2例，降结肠腺癌3例、黏液癌1例，乙状结肠腺癌3例）；男8例，女4例；年龄25〜68岁，中位年龄54岁。Dukes分期：B期5例，C期6例。1.2术前准备：本组全部病例入院时均给予必要的术前准备，包括胃肠减压，抗休克处理致命合并伤，纠正水、电解质失衡，给予有效的抗生素治疗（本组选用的抗菌素有先锋V,先锋必、头砲噬胯钠、甲硝II坐、左氧氟沙星，一般给予联合用药）。并给予必要的支持治疗以改善全身情况，纠正贫血、低蛋白血症。1.3手术方式、方法：本组23例均以腹部外伤（开放性、闭合性）急性腹膜炎，低位性肠梗阻急症入院，经积极充分的术前准备后，及时地

3、剖腹探杏，探杏发现腹腔污染、感染不严重，肠管轻度扩张，腹腔、肠最水肿不明显，肿瘤均系可切除性，无腹腔严重浸润及播散转移，合并伤处理后休克纠正者，因而被选作一-期修补切除吻合的对彖。12例结肠破裂损伤者，2例修补，10例作部分结肠切除；2例肠扭转作坏死肠段切除；9例肿瘤梗阻作规范的左半结肠切除。术中从断端彻底淸除结肠内粪便，再插入肚管用生理盐水冲洗肠腔至冲洗淸洁止，再用甲硝I坐冲洗液冲冼肠腔，稀碘伏消毒断端；作吻合前充分游离断端肠禅，使吻合口纵向绝对无张力；本纽除修补2例外，21例肠吻合全部作全层一层缝合，缝线松紧适度,吻合结束后，用肠钳夹住吻合口两端

4、，注射生理盐水，检杳吻合口无渗漏：部分病例作大网膜覆盖吻合II;全部病例在吻合口附近放叠引流管，术后保留3〜7d拔除。术毕常规扩肛3〜4指，使肛门括约肌处于松弛状态，全部病例放匿肛管，尽可能减低肠腔内压力。结肠肿瘤术中遵循”无瘤”原则。1.4术后管理及综合治疗：术后持续胃肠减压，常'规胃肠外营养，选用有效的抗生索，保证通畅引流等传统术后处理外，所有病例均使用奥曲肽（善宁）0」mg持续微泵静脉注射，每8小吋1次，维持72h；乌斯他丁10万单位静滴，每日2次，共3d。1.5治疗结果：本纽1例（脾曲刀刺伤）合并胸部损伤发生左胸腔积液感染，经胸腔抽液、抗感染

5、治疗，术后4周出院；1例（乙状结肠、直肠上段破裂）发生较严重伤口感染，经积极清创换药、抗感染治疗，术后1个月出院；2例（乙状结肠扭转1例、乙状结肠癌1例）发生切口感染，经换药、抗感染治疗，术后3周出院；本纽.23例未发生严重的腹腔感染及肠痿，近期治愈100%。2讨论2」解剖生理特点：左半结肠动脉与结肠中动脉左支连线较长、吻合支少，与乙状结肠动脉、痔上动脉间侧支循环不丰富，故左半结肠的血供较差；左半结肠肌层不如小肠发达，肠舉•薄易破裂穿孔；山于冋盲瓣的特殊结构，结肠梗阻是一种闭禅性肠梗阻，易导致肠腔内高压，肠壁坏死穿孔；结肠又是一个贮粪器官、积粪多，肠

6、腔细菌含彊高、毒性强。山于左半结肠上述特点，故传统常规対于该部位的破裂损伤及梗阻均主张二期切除吻合［1］。2.2适应证选择：对于左半结肠损伤及梗阻是行一期切除，还是先造痿再手术，长期以來一直存在争议，意见分歧。近年来，随着观念更新，现代外科于术技术的进步，有效抗生素的应用，肠外营养支持，生长抑素的应用等综合治疗的加强，有关左半结肠损伤及梗阻一期手术的报道日渐增多。本纽23例病人的选择原则：①全身情况良好，心肺功能健全，于-术耐受程度佳。②结肠损伤病程短、穿孔？“壑塚齬W栉蝗W机蚪显缙诘慕W琛”芨骨晃匕靖腥静谎现T3.ΡiW撕设3・芾丁潘撞幻飨

7、浴？2.3—期切除吻合的手术禁忌证：①结肠穿孔大，损伤时间长，有明显粪性腹腔炎。②结肠损伤严重，结肠梗阻晚期，肠壁组织血运障碍。③病人一般情况差，不能耐受肠切除于•术。2.4注意事项：我们认为，只要通过合理的充分的围手术期处理，吻合口痿的发生是可以预防的。①积极有效的术前准备：行有效的胃肠减压，积极纠止水电解质失调，纠止休克、贫血及低蛋白血症，如条件允许应行结肠镜检查，有助于明确诊断。本纽术前行结肠镜检查3例，成功2例。采用静脉点滴抗生素，灌肠排空直肠，减少术后肠内积气。②术中进行肠道有效的减床及灌洗：急诊手术，常规术前胃肠道准备不能实施，结肠腔内积

8、存大量内容物,我们的方法是对于能一期手术的病例，尽量吸净肠内容物，肠腔内注入大彊生理盐水及灭滴灵灌洗，减少肠