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时间:2018-11-13
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1、23例左半结肠损伤I期手术治疗体会【摘要】目的探讨左半结肠损伤一期修补的可行性及其指征.方法回顾分析本院对23例左半结肠损伤患者施行一期手术修补的治疗过程.结果术后发生肠瘘2例,后经瘘口充分引流、伤口换药、加强营养等综合治疗2个月左右均治愈;术后发生切门感染5例,经换药后15〜40天均痊愈;全组无1例死亡.结论左半结肠损伤后可一期手术修补,但仍应结合具体伤情和患者的个体情况.【关键词】左半结肠损伤一期修补结肠损伤是腹部外伤屮较常见的腹腔A脏器损伤之一,占腹部创伤的10%〜22%[1],S前还没有理想及统一的术式.右半结肠损伤I期手术处理临床上己开展较多,而对左半结肠损伤1期手术处理还较
2、慎重.近年来随着外科操作技术上的进步,新型有效抗生素的出现,静脉高营养(TPN)的应用,及术中、术后的特殊处理,使左半结肠损伤I期手术治疗成为可能.1资料与方法1.1临床资料我院1998年8月〜2010年4月共收治56例左半结肠损伤病例,其中23例采取了I期手术,男16例,女7例;年龄16〜56岁,平均29.3岁.损伤至手术时间8小时内15例,8~12小时6例,12小时以上2例.左半横结肠9例,脾曲3例,降结肠6例,乙状结肠5例.开放性损伤17例,闭合性损伤6例.按Flint分级t2],I级17例,II级6例.表1左半结肠损伤I期手术1.2治疗方法23例均采用I期手术,其中对损伤范围在
3、1/2肠管周径之内,特别是腹膜后间位部位损伤和系膜缘部位损伤的,在创缘常规清创后行I期修复20例,3例患者损伤范围超过1/2肠管周径,但患者一般情况较好,无其他严重合并损伤,受伤时间较短,腹腔污染不重的行I期肠管切除吻合.术中常规行远近端肠管灌洗,术后远端结肠内常规放置肛管2结果术后发生肠瘘2例,后经瘘口充分引流、伤口换药、加强营养等综合治疗2个月左右均治愈;术后发生切口感染5例,经换药后15〜40天均痊愈;全组无1例死亡.3讨论结肠损伤一旦明确诊断应尽早乎术,因其结肠独特的解剖和生理特点,损伤后处理较为复杂.传统的结肠损伤手术,一般采取I期结肠造瘘、II期手术治疗的方法.但两次手术均
4、增加了患者的痛苦,加重了患者的负担,降低了患者的生活质量,加重了患者生理及心理负担.原I期手术修复也仅限于升结肠、小口伤,Flint分级为I级的少数患者,随着医疗技术的不断发展及提高,特别是90年代初期对左半结肠的I期手术又有了新的看法,认为肠腔内容物对肠黏膜上皮细胞具有重要的营养作用,提出Y只要在手术时静脉适当应用抗生素和术屮行肠腔机械性清除,结肠损伤1期手术是安全的[3].本组23例中除2例有肠瘘外,.其他患者均无吻合U瘘.左半结肠损伤I期手术的创伤小、并发症少、住院时间短、护理方便、费用低等优点,但存在吻合门瘘、腹腔感染甚至出现感染性休克危及生命等巨大风险,故对以下情况一般不宜行
5、左半结肠损伤I期手术:①有合并其他脏器严重损伤而危及生命的患者;②受伤时间在8小时以上特别是超过12小时者,此类患者腹腔细菌的繁殖往往己不可避免;③腹腔污染特别严重者;©60岁以上老年、体弱患者或合并有糖尿病、肝硬化、肺结核等慢性病者;⑤F1int分级III级者,因其肠系膜血运破坏严重而不宜I期手术.以往对结肠损伤的I期手术适应证较严,而对左半结肠损伤1期手术适应证更要严格掌握,这直接影响到患者的预后甚至生命.我们体会以下情况可以考虑采取I期手术方光①受伤时间不超过8小时,以6小时内最好;②患者一般情况较好,无-K它影响营养不良的慢性病;③无合并其它重要器官损伤,术中无明显大出血及严重
6、休克者;©腹腔污染较轻者;⑤F1intI〜II级者,I级者最好结肠的系膜缘一侧或腹膜后间位,且不影响肠管血运者.术屮处理直接影响有无肠瘘、腹腔感染等严重并发症的发生,决定着患者的预后.我们术中采取了以下措施:①术中肠内外减压:破口较大者,排空肠内容物,先用大量温盐水冲洗近远端肠腔,再用稀释碘伏冲洗肠腔,最后用0.5%灭滴灵冲洗,直至灌洗后流出清亮液体为止,创缘彻底清创后再行修补或吻合.©吻合注意事项:彻底清创,保证肠管血运,保证吻合口"口要正”,无成角及张力.对损伤范围超过1/2肠管周径,行一期肠管切除端门斜性吻合术,以防止术后挛缩狭窄.③术屮常规从肛门置肛管至破裂U或吻合U以上10〜
7、20cm,以利肠管内容为引流,促进裂口或吻合口愈合,降低吻合口瘘并发症发生.④腹腔冲洗:结肠开放性损伤腹腔污染不可避免,为了减轻中毒症状,降低术后腹腔内感染等并发症,我们在术中及关腹前均用大量的温盐水及0.5%甲硝唑冲洗腹腔,直到肉眼观察水为清水为止[4】.⑤腹腔引流:术后常规于修补或吻合门处留置可冲洗的双腔引流管,于左、右T腹各放置硅胶引流管一根.©抗生素使用:术前半小时选用广谱抗生素静脉滴注,术中根据手术时间及腹腔污染情况追加静脉滴注抗生素
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