COPD新进展[2](北京协和医院蔡柏蔷).pdf

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1、COPDCOPD临床诊治规范临床诊治规范和新进展和新进展北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷1中华人民共和国卫生部.WS318-2010慢性阻塞性肺疾病诊断标准.北京：中国标准出版社，201023定定义义42010年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）COPDCOPD的定义的定义2007年中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流正常受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应并与COPD患者的疾病严

2、重程度相关。*本定义不应用慢性支气管炎和肺气肿的术语，并且排除支气管哮喘（气流完全可逆）慢性支气管炎、肺气肿、哮喘和慢性支气管炎、肺气肿、哮喘和COPDCOPD的关系的关系*慢支/肺气肿出现气流慢支肺气肿受限，且不完全可逆时，可诊断为COPD。*只有咳嗽咳痰而没有不完全可逆的气流受限，则不能诊断为COPD。*部分哮喘病程延长，出哮喘现明显气道重塑，气流气流受限受限不完全可逆，则为哮喘合并COPD。6发病机制、病理和病理生理发病机制、病理和病理生理7（一）发病机制1.1.气道炎症气道炎症细胞COPDCOPD的炎症介质的炎症介质丝氨酸蛋白酶类

3、，TNF-α,ROS,IL-8,MPO,LTB4中性粒细胞IL-8,IL-6,TGF-β1TGF-α,IP-10,Mig,I-TAC,LTB,GRO-α,MCP-1,ROS,MMP-94巨噬细胞颗粒蛋白酶B,,穿孔素，IFN-γ,TNF-αCD8+T-cellIL-8,TGF-β1,IP-10,Mig,I-TAC,LTB4,GRO-α,MCP-1,MMP-9上皮细胞8炎症炎症::临床表现临床表现呼吸系统全身表现z营养不良和体重下降z咳嗽z低氧血症z呼吸困难z骨骼肌萎缩z心血管系统:心血管疾病风z痰量增加险增加和死亡z急性加重z抑郁z骨质疏

4、松症z慢性贫血AgustiAG,etal.EurRespirJ.2003;21:347-360.9COPDCOPD炎症：从分子生物学到临床表现炎症：从分子生物学到临床表现病程进展细胞机制病理过程临床预后•先天免疫•炎症细胞募集/•黏液腺肥大死亡死亡活化•获得性免疫•小气道阻塞•T-cell活化GOLDIV级:病因学•氧化应激•自身免疫•小叶中心型吸烟吸烟•应激反应•激活转录肺气肿严重环境污染•介质释放•细胞机制•皮质激素•组织修复急性加重•肺外效应抵抗•细胞凋亡•基因突变•细胞增殖•细菌寄植轻度•遗传学•衰老•呼吸道病毒感•全身炎症染•胚

5、胎学•骨骼肌萎缩无症状ChungKF,etal.EurRespirJ.2008;31:1334-1356.102.2.氧化应激氧化应激香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物COPD患者内源性抗氧化物产生下降–COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加氧化应激对肺组织的不利影响–激活炎症基因–使抗蛋白酶失活–刺激粘液高分泌–导致糖皮质激素的抗炎活性下降113.发病机制-蛋白酶和抗蛋白酶失衡α1-抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂弹力素金属蛋白酶组织抑制剂•中性粒细胞弹性蛋白酶•组织蛋白酶•基

6、质金属蛋白酶(MMP)1,9,12•颗粒蛋白酶等（二）病理（1）中心气道：支气管腺体肥大和杯状细胞化生，气道上皮鳞状化生，纤毛缺失和功能障碍，平滑肌和结缔组织增生，炎症细胞浸润。（2）外周气道：和中心气道类似，气道壁胶原沉积和纤维化。终末细支气管远端的气腔异常扩张，形成肺气肿。（3）肺气肿:肺泡附着减少，加重外周气道的塌陷。（4）肺血管：肺血管管壁增厚、内皮功能障碍。血管壁平滑肌增生和炎症细胞浸润。晚期胶原沉积和毛细血管床破坏，导致肺动脉高压和肺心病。13COPDCOPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚不吸烟正常人COPDSaetta

7、.1998141.COPD的肺实质改变肺泡壁破坏弹性丧失肺泡毛细血管床破坏↑炎性细胞巨噬细胞,CD8+淋巴细胞Source:PeterJ.Barnes,MD2.2.COPDCOPD大气道的改变大气道的改变黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生无基底膜增厚杯状细胞增生↑巨噬细胞↑CD8+淋巴细胞黏液腺增生气道平滑肌增生不明显Source:PeterJ.Barnes,MD3.COPD小气道改变腔内炎性渗出肺泡附着破坏气管壁增厚伴炎性细胞巨噬细胞,CD8+细胞,纤维母细胞支气管周围纤维化淋巴滤泡Source:PeterJ.Barnes,MD4.

8、COPD肺动脉改变内皮细胞功能障碍内膜增生平滑肌增生↑炎性细胞（巨噬细胞,CD8+淋巴细胞)Source:PeterJ.Barnes,MD5.COPD合并肺动脉高压慢慢性性缺缺氧氧肺血管收缩肌