失效模式及效应分析FMEA.ppt

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1、FMEA/RCA在护理管理中的应用广东省人民医院黄蝶卿一、失效模式与效应分析（FMEA）是什么？FailureModesandEffectsAnalysis(FMEA)FMEA技术起源于1950年，首先由格鲁曼（Grumman）航空公司将FMEA的观念运用在飞机主操控系统的失效分析随后广泛运用在太空、航空、国防、汽车、机械、电子、造船、医疗服务等产业企业管理学界将FMEA定位为一种理论与经验相结合的不良事件的预测技术。JCAHO在2001年修改评鉴标准，指出医疗组织每年至少要有一次在高风险的服务流程中执行风险评估；

2、风险评估方法中，“失效模式与效应分析”是JCAHO推荐医疗界运用的分析评估方法。失效模式与效应分析（FMEA）系统性、前瞻性的分析方法确认和分析系统内可能存在的失效模式，探讨潜在失效的原因及发生失效时对系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。可以预防失效的发生，而不是等到失效发生造成不良后果才行动。二、如何应用FMEA分析影响护理质量的高危因素？FMEA指出流程中容易出错的环节ABC确认流程出现问题，集中给予干预FMEA评估以下几个问题现有流程中的每个步骤是否合理？失效模式（whatwo

3、uldgowrong）?失效原因（whatwouldthefailurehappen)?失效所造成的后果（whatwouldbetheconsequencessofeachfailure）FMEA的步骤步骤一：定立主题步骤二：组成团队步骤三：画出流程步骤四：执行分析步骤五：计算RPN(RiskPriorityNumber)步骤六：评估结果步骤七：计划和改善步骤一：定立主题(选择流程)选择一个高风险的流程进行风险评估如果流程太复杂，则选择其中的一个子流程可以在护理质量评价指标中进行选择护理质量的高风险流程用药物错误高

4、危药物外渗输血反应护士发生锐器伤PICC置管病人非计划拔管压疮的发生医源性皮肤损伤失禁病人皮肤损伤患者跌倒患者走失患者误吸/误食/窒息运送患者意外事件的发生患者足下垂、关节僵硬跟腱挛缩及肌肉萎缩深静脉血栓ICU护理质量的高风险流程呼吸机患者卧位的安全ICU患者口腔院内感染安全固定人工气道泌尿道插管相关泌尿道感染血管导管相关性血流感染呼吸机相关性肺炎（VAP）步骤二：组成团队FMEA编号：开始日期：完成日期：小组成员：1.2.34..小组领导：是否所有受影响的部门都有代表参加：是/否是否团队成员代表不同的层次：是/否

5、谁负责记录和保存资料：步骤三：画出流程和步骤团队的人聚在一起将流程的所有步骤列出来将每个步骤编号，例如第一个步骤用1来表示画出流程图，直观地将所有的步骤描绘出来注意：团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正确地描述整个流程步骤四：执行分析团队一起列出失效模式和原因对流程中的每一个步骤都要列出所有可能的失效模式然后针对每个列出的失效模式，找出所有可能的原因步骤五：计算RPNRPN(RiskPriorityNumber)即危机值，包括三个维度：发生的可能性（Likelihoodofoccurrence）被发现

6、的可能性（Likelihoodofdetection）严重性（severity）每个维度在1和10分之间选择一个数字代表其程度发生的可能性：1表示“不可能发生”、而10表示“发生的可能性很大”被发现的可能性：1表示“被发现的概率很大”、而10表示“不可能被发现”严重度：1表示“轻微伤害”、而10表示”灾难性后果如死亡”计算每个失效模式的RPN:三个维度的数值相乘即是RPNRPN最低分是1分（1×1×1）最高分数是1000分（10×10×10）计算RPN值的意义帮助团队找出需要优先注意的问题RPN值高的失效模式（环节

7、）是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不会影响整个流程，应该把它们列在最后考虑能够帮助评估“改善的程度”改善前后的RPN值比较，可以看到量化的持续质量改进。以及是否达到预期目标？步骤六：评估结果找出RPN中排在前几位的失效模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。高RPN失效模式是最需要改善的部分低RPN失效模式，对流程的影响最小，应该把它们列在最后考虑。步骤七：计划和改善流程再设计：如何改变流程，以预防失效模式的发生分析和测试新流程：如果预防失效模式的策略成功了，如何执行新流程监测和追

8、踪流程改善的效果三、运用FMEA计算RPN值，寻找影响质量的高危因素评估选择输液途径选择输液工具药物注射速度调节(一)画出流程的各个步骤化疗药物的给药流程12345评估选择输液途径选择输液工具药物注射速度调节（二）列出各个步骤可能发生的失效模式化疗药物的给药流程12345药物刺激性评估失误输液途径选择错误输液工具选择错误静脉穿刺技术差发泡性化学药物给药顺序