手术治疗管理与持续改进(解读).ppt

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1、4.6手术治疗管理与持续改进（解读）尹润彬2018-6-71□手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件4.6.1.1□定期手术医师能力评价与再授权的机制4.6.1.2□患者病情评估、手术风险评估制度、术前讨论制度4.6.2.1□根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案（★）（围手术期管理制度）4.6.2.2□知情同意制度4.6.3.1□重大手术报告审批制度4..6.4.1□急诊手术管理的相关制度与流程4..6.4.2□手术预防性抗菌药物临床应用的制度4.6.5.1□按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录4.6.6.1□手术离体组织（肿瘤

2、）病理学检查规定与流程4.6.6.2□制定患者术后医疗、护理和其他服务计划4.6.7.1□术后并发症的风险评估和预防措施4.6.7.2□质量与安全管理小组4.6.8.1□非计划再次手术4.6.8.3（★）□科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组4.6.8.1手术相关管理制度24.6.1:实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制34.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序解读：《手术医师资格分级授权管理制度与程序》（1）手术分级授权管理落实到每一位手

3、术医师解读：科室能执行手术分级授权管理制度，责任落实到人，明确每位医师的手术权限。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单须保持一致。科室手术室应该有手术医师权限的名单4（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。解读：严禁超手术权限手术，每年总结每位手术医师的手术完成质量，需单制表（3）手术医师知晓率100%解读：需（闭卷？）考试，了解手术医师分级、各手术科室手术分级、权限审批程序、资格准入等2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录解读：二、三级手术目录（已完成）4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件5【B】符合"C"，并职能部门履行监

4、管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理解读：医务科实行动态监管了解手术科室执行情况、是否存在越权手术、是否存在手术医师权限与实际能力不相符等【A】符合"B"，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例解读：严格控制，不间断抽查(麻醉科协助）4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件64.6.1.2有定期手术医师能力评价与再授权机制【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实解读：医院有2年一次的《手术医师能力评价与再授权的制度与程序》2.手术医师知晓率100%解读：(闭卷?)考试了解再授权的年限、资格、审批程

5、序等。【B】符合"C"，并有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。解读：医务科提供材料，包括业务能力评价资料、职称资料、资格准入资料等(手术医师定期能力评价与再授权表)【A】符合"B"，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。解读：内网公开手术权限，手术医师权限变更及时更改。74.6.2:实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中84.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度【C】1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估解读：1.《病情评估制度》

6、；2.严格执行病情评估2、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围解读：执行病情评估制度（2）手术风险评估解读：《手术风险评估制度与流程》（3）术前准备解读：《围手术期制度》9（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊解读：知情告知书、替代治疗方案（5）明确是否需要分次完成手术等解读：分次手术一定向家属交代清楚、手术目的、风险、医疗费用等3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。解读：术前72小时完成术前讨论4.对相关岗位人员进行培训解读：医务科有术前讨论、病情评估制度的培训资料10【B】符合"C"，并

7、职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科定期对手术科室病情评估、术前讨论制度的执行情况进行监督、检查书写是否合格、存在问题、整改措施（院科两级落实）【A】符合"B"，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效解读：院科两级有整改资料，且能体现质量改进11【B】符合"C"，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施解读：医务科、质控科不定期抽查手术科室进行监管【A】符合"B"，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效解读：医务科、质控科档案资料体现124