脑梗死的最新讲课.ppt

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1、脑梗死十堰市人民医院神经内科2019/03/11脑梗死的定义脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应的神经功能缺损的临床综合征。现状卒中是目前导致人类死亡的第二位原因卒中是我国第一致死病因卒中是单病种致残率最高疾病脑梗死是卒中最常见类型，约占70%～80%脑梗死的分类依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可以分为三种主要病理生理类型1、脑血栓形成2、脑栓塞3、血流动力学导致的脑梗死脑梗死的分类按病因分型（经典TOAST）1、大动脉粥样硬化2、心源性栓塞3、小动脉闭塞（腔隙性

2、脑梗死）4、其他病因5、未能明确病因脑梗死的分类按临床表现分型（OCSP）1、全前循环梗死（TACI）2、部分前循环梗死（PACI）3、后循环梗死（POCI）4、腔隙性梗死（LACI）院前卒中的识别1、一侧肢体无力（伴或不伴面部）或麻木2、一侧面部麻木或口角歪斜3、说话不清或理解语言困难4、双眼向一侧凝视5、一侧或双侧视力丧失或模糊6、持续性眩晕伴呕吐7、既往少见的严重头痛、呕吐8、意识障碍或抽搐急诊室处理时间目标到院至急诊医师接诊≤10min到院至卒中团队接诊≤15min到院至初始CT检查≤25min到院至CT判读≤45min到院至应用静脉溶栓药物≤60min到院至入住卒中

3、单元≤3h大动脉粥样硬化型脑梗死PART1病因和发病机制动脉粥样硬化--根本病因发生部位--动脉分叉处（颈总与颈内、外动脉分叉，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部）。危险因素--年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟。粥样硬化斑块易损斑块--斑块表面溃疡、破裂、血栓形成、斑块内出血、薄纤维帽、大脂质核，及严重血管狭窄。稳定斑块病因和发病机制大动脉粥样硬化型脑梗死的发病机制：1、原位血栓形成2、动脉-动脉栓塞3、斑块内破裂出血4、低灌注5、载体动脉病变堵塞穿支动脉病因和发病机制病理及病理生理脑缺血性病变的病理分期1、超早期（

4、1-6小时）脑组织变化不明显，可见部分血管内皮、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。2、急性期（6-24小时）缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变。3、坏死期（24-48小时）大量神经细胞脱失、胶质细胞坏死、中性、淋巴、巨噬细胞浸润，脑组织肿胀。4、软化期（3日到3周）病变脑组织液化坏死。5、恢复期（3-4周）脑组织萎缩、小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，持续数月至数年。缺血半暗带局部脑缺血由中心坏死区和周围的缺血半暗带组成。缺血半暗带存在侧支循环，存在大量存活的神经元。挽救缺血半暗带是急性脑梗死的治疗目的。途径主要有快速恢复血供

5、和对缺血脑组织进行脑保护。时间窗--溶栓时间窗＜6小时，机械取栓时间窗一般＜8小时，个别患者经筛选可延长至24小时。临床表现1、一般特点动脉粥样硬化性多见于中老年安静或睡眠状态下起病可有TIA多于起病后数小时至1-2日达高峰根据不同受累血管有不同临床表现临床表现2、不同血管闭塞的特点①颈内动脉闭塞的表现表现存在差异，取决于侧支循环，可表现为大脑中动脉和大脑前动脉症状。②大脑中动脉闭塞的表现主干闭塞三偏、凝视、失语、体像障碍、意识障碍皮质支闭塞上下支表现不同。深穿支常见内囊梗死。③大脑前动脉、大脑后动脉④椎基底动脉闭塞基底动脉尖综合征、闭锁综合征、脑桥腹外侧综合征、脑桥腹内侧综

6、合征、延髓背外侧综合征等临床表现3、特殊类型的脑梗死大面积脑梗死--通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支闭塞所致。分水岭脑梗死皮质前前中皮质后、中后或前中后皮质下、前中后深穿支与皮质支出血性脑梗死多发性脑梗死辅助检查1、血液和心电图检查2、神经影像学发病后立即CT检查-一般24小时后逐渐出现低密度MRI可以显示早期病灶T1WI低，T2WI高，DWI高，ADC低。多模CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，识别缺血半暗带。血管评估的重要性DSA、CTA、MRA、TCD。腰穿心脏超声、动脉心电图诊断和鉴别诊断诊断：是否为卒中？出血性还是缺血性？是否适合溶栓？中年以上，既往高血压及

7、动脉硬化患者，安静状态下或睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用每一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断。诊断标准：①血管影像学检查证实有与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞，且血管符合动脉粥样硬化改变；或存在间接证据，如影像学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死病灶直径＞1.5cm，临床有皮质受累体征或有脑干、小脑损害体征②有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素（年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟）或系统性