临床思维与分析能力ppt课件.ppt

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1、临床思维与分析能力娄探奇中山大学附属第三医院内容提要引言基本原则常用方法病例讨论思维误区结语低年资医生面临的问题面对临床表现千差万别的病人，诊疗常感困惑？从书本走进临床实际，思维方式完全不同？病例讨论时不知从何说起？？问题出在哪儿？书本与临床实际的差别：共性与个性的差别疾病的动态性：疾病是一过程，不同阶段表现可以不同人（医患双方）还具有社会属性：受社会、心理、情感、和价值观的影响顺向思维与逆向思维。临床：PBL问题出在哪儿？掌握临床思维不是件轻而易举的事，需要：广博的医学知识（我拥有吗？）扎实的临床技能（我掌握了吗？）医患之间良好的沟通能力（我具备了吗？）正确的临床

2、思维方法（我知道多少？）长期的临床实践（？？？）所以……临床思维真有那么重要？正确思维是正确诊疗的前提和保证诊疗水平是衡量医生水平的重要标志临床思维和分析能力培养值得我们花毕生精力去做医生职业，如履薄冰国内疾病误诊并不少见中华内科杂志所载《50年尸体解剖资料分析》：20世纪90年代误诊率：36.24%我国社区漏诊误诊病例中常见病占66.2%,少见或罕见病占33.8%中国医学论坛报所载：阑尾炎误诊率约1/3原因？国外疾病误诊也是常态匹茨堡大学一篇报道：临床诊断与尸检诊断不符合率44.9%而其中2/3的被漏诊病例是可以治疗的这种不符合率：1938年Bean报道为35%1

3、959年Johnson等报道为39%1974年Britton报道为43%1983年Zarling等报道为47%……，今天：30~40%总之没有进步”。近年来国外调查数据并不乐观大规模的调查数据显示，无论是患者，还是为其治病的医生都认为医疗失误普遍存在。尤其是误诊经常发生，令人担忧。这些失误常常导致严重伤害：如死亡、残疾、延长治疗期。这类错误发生在35%的医生和42%的患者身上。其中一半以上是诊断问题其中35%导致持续伤害或死亡TheAmericanJournalofMedicine(2008)Vol121(5A),S2–S23近年来国外误诊研究报告内容提要引言基本原

4、则常用方法病例讨论思维误区结语诊断思维的发展历程古印度的巫术巴比伦古国的“肝卜术”传统中医的“望、闻、问、切”（公元前5世纪）古代西方医学家希腊的希波克拉底的问、视、触、叩、听诊（公元前460-377年）18世纪理、化、生物诊断的发展奥地利医师发明的叩诊法19世纪发明听诊器、血压计……现代医学掌握临床思维的基本条件广博、扎实的医学知识基础医学知识临床医学知识知识更新长期、丰富的临床实践直接实践：诊疗实践间接实践：读书、读文献、听课、参加病例讨论正确的思维方法临床思维的必要前提完整可靠的病史病史采集的能力与患者沟通的能力仔细全面的体格检查方法与技巧必要的实验室、辅助检

5、查各项检查的意义对结果的正确判断（结合临床）诊断思维的基本原则实事求是：避免主观和片面一元论：正确的机会更大典型与非典型（共性与个性）：以免漏诊误诊常见、多发病优先考虑：正确的机会更多简化思维程序：更省时、省钱（如表象组合：肾综）先考虑器质性后考虑功能性疾病：以免延误治疗先考虑可治疾病：以免延误治疗循证、智能、大数据、精准医学：可信、高效、可靠内容提要引言基本原则常用方法病例讨论思维误区结语收集资料收集资料收集资料分析判断收集资料诊断思维的过程收集资料病史、体检、检验注意资料的准确性与完整性综合分析、提出初步诊断注意思维方法进一步收集资料，诊断性治疗修订诊断确定诊断

6、总结提高验证诊断确诊收集资料收集资料收集资料收集资料举例（肺结核的诊断思维过程）收集资料分析判断验证诊断确诊由病史、体检得到：午后潮热、盗汗、咳嗽咯血、支气管呼吸音，结核接触史运用类比推理，提出假设诊断，拟诊：“肺结核”胸片、结核菌素试验、痰培养支持诊断抗结核治疗有效确定诊断肺结核常用诊断思维方法假说推理：根据最初获得的资料提出诊断假设（拟诊），再进一步去证实优点：效率较高，省时、省钱不足：不典型，“同病异征”或“异病同征”时易犯错用途：最常用，多用于常见病多发病注意事项：①要求有丰富的临床经验；②注意现象与本质的联系收集资料收集资料收集资料收集资料举例（肺结核的诊

7、断思维过程）收集资料分析判断验证诊断确诊由病史、体检得到：午后潮热、盗汗、咳嗽咯血、支气管呼吸音，结核接触史运用类比推理，提出假设诊断，拟诊：“肺结核”胸片、结核菌素试验、痰培养支持诊断抗结核治疗有效确定诊断肺结核常用诊断思维方法归纳推理：应用已知诊断标准优点：简单不足：①不能早期诊断；②存在漏诊用途：临床表现复杂，已有广泛共识的诊断标准注意事项：也会存在“同病异症”“异病同症”等情况，因此常需要加上排除诊断方法举例（已知诊断标准诊断SLE）系统性红斑狼疮诊断标准（美国风湿病学会1982年）颧部红斑盘状红斑光过敏口腔溃疡关节炎浆膜炎肾病变神经系统病变血液系统病变