放射科质控方案.doc

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1、东营市人民医院影像专业质控中心考核方案分值评审内容及评审方法评分标准得分组织管理20分4分建立科主任对科室的统一管理体系，科主任应具备本科学历、副高级职称以上（查任命书；科主任职称）科室无统一管理扣2分；科主任学历不够扣1分，职称不够扌II1分，本项分值扣完为止。4分从事放射工作人员应具备医学相关教冇经历或接受相关培训（杏科室工作人员教冇与培训经历；杏放射工作人员证）无学历证书或放射和关培训上岗每人扣1分；无《放射T作人员证》上岗每人扣1分；诊断医师无《医师执业证书》单独上岗每人扣1分；木项分值扣完为止。4分从事C

2、T、MRLDSA方面工作人员应具备全国统一颁发的大型医疗设备上岗证（杳和关检查室人员《大型医疗设备上岗证》。无《大型医疗设备上岗证》在相关检查科室上岗每人扣1分，本项分值扣完为止。4分放射科工作人员应至少划分医生和技术人员；开展DSA、CT、MRI业务应配备护理人员（杳排班表；人员查询）无医生、技术员划分扣2分；相关检查室无护理人员扣1分；护理人员无《护士执业证书》单独上岗每人扌II1分；本项分值扣完为止。4分X线、CT、DSA等设备机房防护达标（杏看防护设施；杳卫生监督所《一卫生监督评价报告书》或《放射安置安装许

3、可证》）无卫生监督所《一卫生监督评价报告书》或《放射安装许可证》扣2分；机房门口无辐射防护警示扣2分。3分根据实际情况和条件制订各个岗位的岗位责任制（杳有无制度；文字资料与落实措施；工作人员知晓情况）有岗位而无相应岗位职责缺一项扣1分；丁■作人员不知晓每人次扣0.5分；木项分值扣完为止。3分根据实际情况和条件制订各级医师、技师、护士的职责（査有无制度；文字资料与落实搭施；工作人员知晓情况）有人员而无相应的人员职责缺一项扣1分；工作人员不知晓每人次扣0.5分；木项分值扣完为止。3分根据实际情况和条件制订每LI读片制度

4、；技术读片每刀一次（杳有无制度；诊断与技术读片完報性与连续无诊断与技术读片制度缺一项扣1分；读片记录不完整半年内缺10次以内扣1分，缺10次以上扣2分，缺1科室规章制度45分性）月以上该项不得分。3分根据实际情况和条件制订定期的（原则上一周1次）疑难片讨论制度（杳有无制度；记录的完整性与连续性）无疑难片讨论制度扣1分；记录不全半年内缺10次以内扣1分，缺10次以上扣2分。3分很据实际情况和条件制订影像、临床、病理随访制度（杳有无制度；查随访资料的完報性与连续性；诊断不符合病例有反馈和讨论）无随访制度扣1分；资料不完

5、整扣1分；无反馈和讨论扣1分。3分根据实际情况和条件订制各种设备的操作规程（杳有无制度；文字资料与落实措施）有设备而无相应的操作规程缺一项扣1分；落实不好扣1分；科室半数以上的设备无操作规程该项不得分。3分根据实际情况和条件帘J订接诊登记、影像资料的存档和保管制度（查有无制度；抽杏连号X线、CT、MRI照片或光盘各100份按姓名、片号检索）无接诊登记、影像资料的存档和保管制度扣1分；X线、CT、MRI照片缺一份扣1分，木项分值扣完为止。3分根据实际情况和条件订制各种设备的专人负责、维护和保养制度（杳有无制度；是否专

6、人负责；机器维修与保养记录）无设备维修和保养制度扣1分；设备无专人负责扣1分；运行维护与保养记录不全扣1分，缺一月以上该项不得分。3分制订药物、造影剂的保管和使用制度（杳冇无制度；有无知情同意书；药物及造影剂使用示记录率是否达100%无药物、造影剂的保管和使用制度扣1分；使用药物、造影剂无知情同意书缺一项扣1分；造影剂使用后记录不完整V100%每低1%扣1分；本项分值扣完为止。3分根据实际情况和条件订制各级人员定期学习制度（査有无制度；文字资料与落实措施）无定期学习制度扣1分；一项无落实扣1分；木项分值扣完为止。3

7、分制订接触X线T作人员的身体检查制度和防护措施（查有无制度及措施；执行情况）无制度扣1分；无措施扣1分；无定期身体检查扣1分。2分制订接受X线检查患者的防护制度（查有无制度、流程、培训和落实）无制度、流程扣1分；有制度、流程无培训和落实扣1分。2分保院制订泄期的患者和临床科室对放射科满意度调查制度（查有无制度；记录完整性与连续性）无泄期的患者对放射科满意度调仓制度扣1分；无泄期的临床科室对放射科满意度调查制度扣1分；满意度V90%每低1%扣0.2分;木项分值扣完为止。2分放射科急危重症患者抢救制度（查有无制度、流稈

8、、培训和落实）无急危重患者抢救制度、流程扣1分;有制度、流程无培训、落实扣1分。3分医疗差错事故的登记及处理制度（杏有无制度；记录完整性与连续性）无咲疗渥错事故的登记及处理制度扣2分；记录不完整扣1分。3分有图像质量评价小组，每月对图像质量进行评价（杳文字资料；评价记录）无小组扣2分;缺一个月评价扣1分；木项分值扣完为止。工作质量35分2分CR、DR片甲级片