公司来访者健康问卷.doc

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1、3/3来访者健康问卷MEDICALQUESTIONNAIRE姓名Name公司名称（假如能够告知）CompanyName(ifapplicable)联系地址ContactatSite来访原由ReasonforVisit请在相应格内打ÖPleaseÖapplicablebox3/3是否1.曾经有或是以下病毒携带者Haveoureverhadorbeenacarrierof:YesNo一种食物带来的疾病Afoodbornedisease伤寒或副伤寒Typhoidorparatyphoid肺结核Tuberculosis寄生性传染病Parasiticinfectionsqqqqqqqq2.你

2、的任何一位家人是否有遭受到以上疾病？Hasanyclosefamilysufferedfromanyoftheabove?qq3.你或你周围的人是否曾遭受以下痛苦?Haveyouoranyclosecontactsufferedfromanyofthefollowing?复发性严峻的腹泻和呕吐Recurringseriousdiarrhoeaorvomiting复发性的皮肤病Recurringskintrouble复发性的疖子,睑腺炎或糜烂性手指Recurringboils,stiesorsepticfingers复发性的失聪，失明，龋齿/口中Recurringdischargef

3、romtheears,eyes,gums/mouthqqqqqqqq4.请具体给出任何其它医疗问题，这些问题可能会阻碍你成为一个合格的食品类职员,例如，复发性的肠胃失调。Pleasegivedetailsofanyothermedicalproblemswhichmayaffectyouremploymentasafoodhandler,forexample,recurringgastrointestinaldisorder..qq3/33.最近三个月内是否曾经出国?Haveyoubeenabroadwithinthelast3months?qq假如有，哪里?IfYes,where

4、?我声明上述陈述均真实并尽我所知的完成此调查表.Ideclarethatallforegoingstatementsaretrueandcompletetothebestofmyknowledgeandbelief.填写人Signed打印名PrintName日期Date批准人Approvedby职位Position3/3