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时间:2019-02-12
《来访者登记表与来访者须知》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、岳阳职院心理咨询室来访者登记表姓名性别年龄家庭所在地学号系(院)年级联系方式宿舍地址民族欲咨询的问题:①职业咨询②情绪压力问题③人际交往问题④恋爱问题⑤性问题⑥婚姻家庭问题⑦危机咨询⑧其他(具体写出):生活经历或生活中发生的重大事件或日常困扰:家庭状况:父母职业:自己是否独生子女:近亲中有无精神病史:①无②有是否在其他心理咨询机构接受过咨询何时何处诊断、分析结论从何处知道我们?网络○宣传资料○老师同学介绍○其他渠道○其他本中心郑重承诺:尊重来访者个人隐私,对咨询内容予以严格保密(但如涉及到来访者本人或他人的生命安全除外)。本人已经详细阅读《来访者须知》,对整个咨询流程已经了解,没有
2、异议。来访者签字:日期:来访者须知衷心的欢迎您选择专业咨询,感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行,请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明,如果没有异议,请您在《心理健康教育及咨询中心来访者登记表》下方签字。谢谢合作!1.请您如实填写来访者登记表,如由您个人原因填写失误或不真实造成的后果,本中心不予承担责任。2.每次咨询时间为50分钟。咨询需要前提预约,如更改预约或其它情况的变动请提前24小时电话通知本中心,并与咨询师协商。3.根据来访者具体情况,咨询师会制定最合理有效的咨询疗程和时间,一经确定,来访者请按时出席,对自己的心理健康保驾护航,也珍惜咨询师的精心劳动。4.心理
3、咨询工作中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料,均属专业机密信息,我们将为您绝对保密。5.我们会严格遵守保密原则,在法律许可的范围内最大限度地为您保密,若心理咨询过程中,一旦发现您有危及自身和(或)他人安全的情况,我们将采取必要措施,尽量防范意外事件的发生,必要时通知您的家人或有关部门或进行转介,或与其他心理咨询师进行磋商,但我们保证将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。6.咨询期间如果遇紧急情况,请拨打本中心咨询电话:86773777.开放咨询时间下午2:30—5:00,晚上7:30-9:30(周一至周日)。8.本中心保留本协议最终解释权。岳阳职院心理咨询中心
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