2009神经内科查房.ppt

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1、神经内科护理查房主讲人：周翠云2009年3月缺氧性脑病的护理查房时间：2009年3月24日地点：神经内科会议室主讲人：周翠云患者简介床号：42床姓名：金绪平性别：女年龄：74岁民族：汉族婚姻：已婚入院时间：09-1-5入院方式：平车主管医生：张清安主管护士：周翠云入院诊断缺氧性脑病主诉及病情变化现病史：于2009年1月5日9AM因“颈部外伤半小时”入院，入院时患者呈昏迷状，心跳呼吸均停止间断抽搐，在急诊科行气管插管、呼吸机辅助呼吸后送入ICU，行气管切开+颈部创口探查+清创缝合术。行锁骨下静脉穿刺。入院查体T：36.2°CP：0次/分R：0次/分BP：65

2、/45mmHg间断抽搐，双肺未闻及干湿罗音。四肢肌力0级，肌张力1级，腱反射（-），克氏征（-）病理征（-）。实验室检查血常规1月5日WBC：10.96×109/LRBC2.43×1012/LPLT：101×109g/L1月10日WBC：6.42×109/RBC:2.84×1012/LPLT:58×109g/L2月12日WBC：6.22×109/LRBC:3.39×1012/LPLT:208×109g/L电解质:1月5日Na132mmol/LCL93mmol/LBS19.03mmol/L1月7日Na136mmol/LCL115mmol/LBS10.14mm

3、ol/L1月12日Na142mmol/LCL100mmol/LBS9.75mmol/L实验室检查肝功能1月6日谷丙转氨酶：76.3u/L谷草转氨酶：62.3u/L总蛋白：48.2g/L1月10日谷丙转氨酶：19.8u/L谷草转氨酶：49.4u/L总蛋白：44.9g/L3月7日谷丙转氨酶：22.5u/L谷草转氨酶：23.3u/L总蛋白：30.1g/L血气分析1月24日ph7.51PO267.1mmHgPCO245mmHg剩余碱5.2mmol/L既往病史及辅助检查既往史:糖尿病病史17年，抑郁症2月高血压病史2年脑梗塞病史9年。辅助检查:头颅CT示：弥漫性脑白

4、质病变，胸片示：肺部感染药物治疗1.静脉点滴安曲南、头孢甲肟、泰能抗感染，氨溴索止咳化痰，复方甘草酸苷保护肝细胞膜。胰岛素控制血糖.卡文﹑氨基酸补充营养.2.口服丙戊酸钠抗癫痫﹑氯化钾口服液补钾.护理问题（急性期）意识障碍低效性呼吸型态：与肺部感染有关潜在并发症：脑水肿有受伤的危险：与抽搐有关护施理措意识障碍的护理措施：1、将病人置于监护室，严密观察意识和生命体征的变化，并做好记录。2、绝对卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。吸氧，定时翻身、拍背。保持环境安静、避免各种刺激，专人陪伴，加床档或保护性约束。3、促醒的护理1）发病急性期即开始醒脑开窍，改善脑

5、循环药物的应用。2）物理刺激可显著提高昏迷患者对外界刺激的敏感性，如：听觉刺激，白天患者戴耳机听平素喜欢的音乐，或将亲人的呼唤、昵称录制下来，在患者耳旁反复播放。3）温度刺激，不发热的患者在夏季用冰袋，冬季用热水袋，外裹毛巾，在患者手掌、脚掌快速摩擦。护理措施低效型呼吸型态：与肺部感染有关1、抬高床头，有利于呼吸。保持病室空气清新，温湿度适宜2、观察病人呼吸频率、节律和深度，如发现呼吸费力、呼吸浅慢、咳嗽无力、应备好机械通气设备，随时准备配合抢救。3、有效氧气吸入，并及时复查血气分析，观察缺氧状况是否得到改善。4、加强气管切开护理，应严格消毒切口周围皮肤，

6、及时更换切口纱布，预防感染，每天消毒气管内套管3次。5、加强翻身拍背q2h，湿化气道、雾化吸入，及时清理呼吸道分泌物。6、妥善固定内套管，翻身时防止脱出护理措施潜在并发症：脑水肿1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）出现颅高压征象时及时通知医生，并做好抢救准备。5）出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。护施理措有受伤的危险：与抽搐有关1、密切观察有无抽搐，以及抽搐发生的频率、次数及持续时间2、遵医嘱用药，并观察药效。3、床边备压舌板、开口器，防止舌咬伤。4、避免用力按压患者四肢，防止骨折发

7、生。护理问题（稳定期）营养失调：低于机体需要潜在并发症：上消化道出血潜在并发症：感染肢体废用综合征家属应对无效护理措施营养失调：低于机体需要1）留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高碳水化合物的流质食物。定时监测血糖，保证胰岛素泵入通畅。3）遵医嘱静脉输入营养液、白蛋白纠正低蛋白水肿。护理措施潜在并发症：上消化道出血1、注意观察胃液颜色、性状以及大便颜色，如有异常应暂停鼻饲并报告医生处理。2、注意适宜的鼻饲液的温度、量、间隔时间，避免加重胃肠负担，诱发出血。3、遵医嘱使用胃粘膜保护剂。护理措施潜在并发症：感染（皮肤粘膜受损的危险泌尿系统感

8、染的危险便秘的危险）1、在无菌操作下更换引流袋qd，会阴消毒qd。