剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识.ppt

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1、剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（trialoflaboraftercesarean section，TOLAC）管理的专家共识（2016年）成功率TOLAC的成功率各国报道不一，从60%～80%不等风险子宫破裂的风险高于ERCS，但整体风险率不足1%；一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。TOLAC的先决条件患者有意愿产前充分评估具备阴道分娩适应证规范的产时管理具备相应的应急预案TOLAC的适应证1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是TOLAC的必要条件。2.医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。

2、3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。4.胎儿为头位。TOLAC的适应证5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。6.2次分娩间隔≥18个月。7.B超检查子宫前壁下段肌层连续。8.估计胎儿体质量不足4000g。TOLAC的禁忌证1.医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。2.已有2次及以上子宫手术史。3.前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。4.存在前次剖宫产指征。5.既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔

3、除术史。TOLAC的禁忌证6.前次剖宫产有子宫切口并发症。7.超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。8.估计胎儿体质量为4000g或以上。9.不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。提高VABC成功率的因素1.有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或后的阴道分娩史。2.妊娠不足39周的自然临产。3.子宫颈管消失75%～90%、宫口扩张。4.本次分娩距前次剖宫产>18个月。5.孕妇体质指数（BMI）<30kg/m2。6.孕妇年龄<35岁。产前宣教1.孕妇及家属应了解VBAC的利弊，及发生胎儿窘迫、子宫破裂等的紧急处理措施，利于做出分娩方式的选择。2.

4、适宜的孕期营养及运动，合理控制孕期体质量，降低巨大儿发生率。分娩前的评估TOLAC前应充分评估，可提高TOLAC的成功概率并减少并发症的发生。建议在孕36～37周由高年资产科医师为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。1.严格掌握并充分分析TOLAC的适应证及禁忌证。2.评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。3.建议妊娠满36周开始超声评估子宫切口处肌层的连续性[19-21]。4.建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估表及规范的VBAC知情同意书。分娩期的监护及管理为TOL

5、AC孕妇提供严密的母儿监护、严格的产程管理、迅速的应急处理及新生儿复苏，以保障母儿安全。（一）自然临产者（三）分娩镇痛（二）TOLAC的引产自然临产者1.备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。2.建议行持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。3.注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。4.产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。TOLAC的引产TOLAC孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全

6、性，目前尚缺少循证医学证据。因此，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产。引产前的准备（1）评估母儿状态、胎儿体质量、骨盆情况、胎头下降、子宫颈条件、子宫下段等情况来判断是否具备TOLAC的适应证。（2）引产前需充分向孕妇及家属交待母儿情况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险、子宫破裂对母儿的危害、医院的监护及应急处理措施，并签署知情同意书。（3）备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的手术准备。引产方法的选择（1）有引产指征的孕妇可考虑使用水囊引产或小剂量缩宫素引产。缩宫素引产要特别注意

7、缩宫素的剂量、宫缩强度、产程进展、胎头下降及母儿状态。（2）不建议使用前列腺素类药物（如米索前列醇）促子宫颈成熟，可增加子宫破裂的风险。引产过程中的注意事项（1）应由专人监护和观察。（2）建议持续电子胎儿监护，及时发现胎心率异常。（3）有条件者应对孕妇持续心电监护，观察孕妇的生命体征；注意孕妇的主诉及一般状况。（4）密切注意产程进展、胎头下降情况；尽量缩短第二产程。如引产≥8h仍未临产应再次评估是否适合阴道分娩，并再次与家属交待病情，必要时中转剖宫产。（5）发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，并做好

8、新生儿复苏的准备。分娩镇痛建议对于计划TOLAC的孕妇应早期采用椎管内麻醉，以减轻孕妇疼痛，或满足手术产的麻醉需求。分娩镇痛应由麻醉科医师制定相应的用药方案，尽量通过最小的剂量达到最佳的镇痛效果。使用分娩镇