昆明医学院第四附属医院康复医学科物理治疗.doc

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1、昆明医学院第四附属医院康复医学科物理治疗初始评定量表性别：民族:工作单位：姓名：年龄：左右利手文化程度:地址：入院日期：2012年3月11日住院号：病床号:评估期间患者接受服务状况日期咨询/监测评定治疗集体治疗辅具/夹板缺失治疗一.病史入院诊断:现病史：冃前主要诊断:预防：药物使用情况:入院时皮肤状况:呼吸功能监测体格检查静息下呼吸率：静息下心率:吸氧：【】是【】否时间：静息下血圧:缺氧：【】是【】否时间：活动反应：咳嗽：【】是【】否循环功能监测二.感觉一运动评估疼痛：评估时精神状况：肌张力/反射：头/颈/躯干：上肢：下肢：上肢功能状况：下肢

2、主动运动性质:下肢关节活动度和徒手肌力测试正常左侧下肢右侧下肢主动被动肌力主动被动肌力競关节后伸0-30)髓关节屈曲(0-125)板关节外展(0-40)锻关节内收(0-35)髓关节外旋(0-45)髓关节内旋(0-45)膝关节伸展0膝关节屈曲(0-130)踝关节背屈(0-15)踝关节跖屈(0-50)踝关节内翻(0-35)踝关节外翻(0-20)感觉评估关键：1=正常2二损伤3二缺失4二没有检测/不能检测尖/钝轻触本体感觉躯干右侧下肢左侧下肢四.运动功能评估关键：1二完全帮助2二最大帮助3二中等帮助4二最小帮助5二身旁辅助6=监测7二适应性独立8=

3、独立(这个就有盗版的成份改了下)床上运动：水平评价：左转右转坐到仰卧仰卧到坐床上移动转移：水平轮椅上移动从坐到站从站到坐从/到床一狈！卧/仰卧从/到垫子一侧卧/仰卧释放压力能力轮椅操作：水平前行操作制动/松开刹车足部休息上肢休息围栏/斜面不平整路面转移准备姿势控制与平衡:距离:坐位:站位:转移:【】肌力减弱【】皮肤破损【】疼师限制运动【】其它【】耐力训练姿势偏向：耐力（包含坐位耐力）：移动：辅助装置：辅助水平：距离：楼梯：步态分析/高水平运动技能：特殊检查/测试：给予患者的初始教育：A：运动技能执行的评测结果：存在问题：【】运动受损【】耐力受

4、损【】平衡/协调受损【】安全意识减弱【】完成运动的认知技能受损【】功能缺陷认识不良【】感觉功能受损患者住院康复训练所能获得的治疗效杲：患者/家属的冃标：P：治疗计划：患者每天给予1・1/2小时的物理治疗。治疗内容包括:【】肌力训练【】关节活动度训练【】家庭训练【】设备评估【】娇形器评估【】假肢安装预训练【】患者集体教育【】患者集体运动【】其它需耍使用的设备出院后的环境短期训练冃标（1周:456中期训练H标（至出院）:12345短期训练冃标/中期训练H标和治疗计划已经与患者/家属进行过讨论并取得患者/家属同意。【】是【】否物理治疗师：其它参与评

5、估人员：