放流承认申请书.doc

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1、放流承認（占用許可）申請書平成年月日下妻市長殿T中請者住所中請者氏名@担当者Tel.合併処理浄化槽処理水①市道側溝•法定外公共物八①放流及疔取付管①設置（道路法32条①規定IK9）許可总申請放流①0的放流①場所路線名市道号線法定外公共物（道路•水路）車道・歩道・乞①他場所側溝取付構造物名称口径（外径）数量延長L=m面積A=m放流0》期間平成年月日力£下水道供用開始未宅工事0）時期平成年月日力£平成年月日去宅工事実施◎方法工事①（掘削）面積延丄文L—m巾吊貝W二in面積A=m施行箇所箇所道路①復旧方法添付書類備考（施行業者）3.設計図4.公図写5.Izfll*同忌

2、吾6.7.8.9.縮尺1/100〜1/500程度CD図広放流・工事場所①位置、境界杭①設置箇所及厂工事内容（延長・構造物①名称・寸法・乞①他必要事項）总記載L/ztO横断図面•縦断図面・構造図等放流•工事場所（箇所）总朱書第三者七利害関係①生n関係者①同意总工場生産浄化槽認定少一卜①写J誓約書1誓約書2道路復旧図市道側溝/、◎放流人関歹召誓約書道路①掘削力孑発牛旷召場合「道路占用許可力関丁召誓約書」道路总掘削旷召場合、舗装復旧①際处影響部（補強部）※官地0掘削工事等場合

3、±1〜70書類0族。总片側最低30cm以上族召r罠0.現況写真道路总掘削刁■召場合添付歹召r

4、

5、◎市道側溝•法定外公共物从①放流Q関i/r、以下1.放流先怎管理者等力沙、召場合im、当該管理者等広対協議2.取付管①設置①関LX{±.道路管理上支障①卞I/、方法疋設置3.浄化槽法宅定定期点検確実人履行LS-to4.放流rj：*9道路又肚下水路①維持管理恳支障場合出道路又X下水路①管理者①指示人従5.放流水V起因丁召各種①問題力壬生私①責任解決6.放流水①水質力'許可条件人定規準总維持場合*道路側溝/、◎放流总中止7.公共下水道（Z）供用開始总告示吉淇遅滞卞<公共下水道R：加入。接続b^To様式第12号（11条関係）道路占用許可怎関丁召誓約書年月日付建指令第号

6、道路占用（放流管縦断設置）①許可总得道路法、同法施行令及1/下妻市道路管理及1/道路占用怎関歹召規則並道路占用①許可条件总堅＜守0、去亡、占用許可①取消、停止、承認条件①変更等人伴刁損害賠償又怎設置構造物①改築、除却、移転施設①設置等怎要歹召費用①補償①請求私①負担実行以上誓約V^L^To平成年月日道路占用屮請者住所氏名@下妻市長殿様式第16号（第15条関係）道路占用工事着手届申請者住所氏名印連絡先TEL()下記道路占用人関T6T事总着手届b■出求九許可年月日年月H認可番号建指令第号種別・路線名下妻市道号線工事①場所F妻市地先｛車道・歩道・乞①他（）｝施行目的着

7、工年月曰年月日工事期間年月日力巧年月日求卫H問）工事施行者名住所代表者氏名現場監督者責任者氏名連絡先TEL（）様式第17号（第15条関係）道路占用工事完了届年月口下妻長殿申請者住所氏名連絡先TEL（）下記道路占用人関Tax事夕完了m届疗出求丁。許可年月日年月H認可番号建指令第号種別・路線名下妻市道号線工事①場所F妻市地先｛車道・歩道・乞①他（）｝施行目的完了年月曰年月日工事期間年月日力巧年月日求卫H問）匸事施行業者名会社名住所代表者氏名現場監督者責任者連絡先TEL添付書類%1工事工程書類%1材料関係資料（公的機関①発行丁召資料）%1乞①他市長力'必要七認^>6t

8、o様式第18号（第16条関係）道路占用工事許可*標識承認年月n年月H承認番号建指令第号路線名下妻市道号線工事①場所下妻市地先｛車道•歩道•乞①他（）｝施行o冃的工作物①構造工事期問自年月至年月日（日問）申請者氏名住所氏名代表者名連絡先TEL施行業者名住所代表者氏名連絡先TEL承認者F妻市長30cm以上40cm以上委任状代理人住所氏名連絡先私上記①者总代理人七定0、次①権限总委任。去To委任事項平成年月日住所氏名@連絡先