医患沟通记录单.pdf

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1、东平县第一人民医院医患沟通记录单科别病人姓名性别年龄住院号今与病人或家属就以下问题进行详细解释、沟通：主要诊断：其它诊断：主要治疗措施、目的及其他替代治疗方案：重要检查及目的：预后及影响预后的因素：某些治疗的并发症（包括药物副作用、输液反应等）：估计医疗费用（元）：家属想要了解的其他问题：如病情变化，医生可以调整上述治疗方案，并及时告知。特殊检查、特殊治疗、手术方式、手术风险等及其防范措施详见有关知情同意书，此处不再详细例举。及时告知以下问题：1、为了便于观察病情变化，建议住院期间不要离开医院，确需短时离开者，

2、请征求主管医师意见，并到护士站办理请假手续，否则承担由此引起的后果。2、请妥善管理您的贵重物品及钱物，防止丢失，并注意人身安全。3、住院期间留陪人____名，以便及时沟通病情及治疗等问题。4、如需要复印病历，请于出院一周后到病案室办理手续，病人本人办理需带身份证，亲属代办需要有关单位介绍信、亲属和病人身份证（未成年人请持户口本）。5、负责治疗医生：、、、病人签名：或家属签名：与病人关系病人或家属意见谈话医师签名：年月日注：1．病人入院48小时内必须完成该记录，急症即时完成。2、此记录单住院期间排序在病历的首程页

3、后，出院后排序在病历的其他知情同意书位置。