行政查房评分表.doc

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1、连云港市东方医院医疗质量早查房评分表检查项目标准分检查要求扣分及理由医疗核心制度40问答形式执行情况，回答是否流利首诊负责制度抽查三级医师查房制度抽查疑难病历讨论制度抽查查对制度抽查死亡病例讨论制度抽查是否对死亡病例均进行了讨论是否按要求在一周内讨论是否有详尽具体的讨论内容术前讨论制度抽查是否有参加讨论人员的发言是否有主持人做的综合意见手术分级管理制度抽查各类手术是否按照手术分级管理的要求进行会诊制度按要求落实会诊制度危重患者抢救制度抽查病历管理制度抽查病历分级护理制度抽查医师交接班制度是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，书写内容

2、是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施新技术准入制度科室新开展的新技术、新项目是否有论证审批程序，新技术审批制度医疗安全制度10科室发生的不良事件是否登记、上报是否每半月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查岗位职责与法律法规10抽查病历检查10病历内容客观准确、与诊断相符按规定签字或审签按要求落实三级医师查房制度首次病程记录格式正确、内容全面病程记录按时书写，有分析各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等输血有指征、有记录围手术期管理10术前、中、后谈话术后24小时查房。麻醉前谈话术前小结、

3、术前讨论手术医嘱，术后医嘱不完善I类切口抗生素使用手术审批制度10三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批，毁损性手术、重大手术新开展的手术由科主任签署意见，报医务处批准临床路径及单病种管理10检查科室临床路径及单病种管理实施情况科室：日期：得分(总分100分）：检查发现的存在问题：解决办法：科室反映的问题：解决办法：检查人：医务处业务查房检查表病区：                     年   月    日          得分：检查项目主要检查内容具体扣分标准扣分   运行病历检查抽查至少5份病历（30分）最多扣30分字迹

4、工整，按要求修改病历内容客观准确、与诊断相符按规定签字或审签按要求落实三级医师查房制度按要求落实会诊制度首次病程记录格式正确、内容全面病程记录按时书写，有分析各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等输血有指征、有记录按照省卫生厅下发《河北省病历书写质量运行病历评估标准》对运行病历进行检查每份病历按照标准评判为合格、不合格每份不合格病历扣5分，最多扣完30分。达不到不合格标准，但有缺陷的病历：每1项一般缺陷扣1分，每1项重要缺陷扣2分，每份病历最多扣5分，扣完30分为止。 医患沟通情况（10分）最多扣10分询问三名患者住院沟

5、通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通）（与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行）患者入院3日后仍不知晓治疗组主管医师扣5分对病情沟通不充分（对病情、治疗、化验结果等不告知患者；术前对手术的重要性、术式、手术的危险因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣3分甲、乙类手术由住院医师交代病情扣3分 疑难危重病例讨论本（10分）最多扣10分是否按时、按要求讨论有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参加不按时讨论，每少一次扣2分每次的讨论内容不具体、空洞无物扣1分每次参加讨论

6、的科室医师少于3人扣1分每次无护士长或责任护士参加讨论扣1分 医师交接班本（10分）最多扣10分是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施交接班本空项每空1项扣0.1分交班不全面每少交班1人次扣1分对危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分 质控小组活动记录本（10分）最多扣10分是否每月进行质控小组活动一次对发现的问题有否具体讨论内容有否持续改进及追踪措施质控小组活动每缺少1次扣5分每次活动内容无实质讨论内容扣2分无对前次改进项目的追踪结果扣1分  死亡病例讨论本

7、（10分）最多扣10分是否对死亡病例均进行了讨论是否按要求在一周内讨论是否有详尽具体的讨论内容死亡病例讨论每少1例扣2分死亡病例讨论未在1周内进行（特殊情况除外），每1例扣0.5分讨论内容简单、空洞每1例扣0.5分 不良事件及安全隐患登记本（10分）最多扣10分是否有登记本科室发生的不良事件是否登记、上报是否每半月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查无登记本扣10分科室发生不良事件无登记每次扣5分科室无每半月一次对科室相关情况的检查每次扣2分 安全目标与法律法规、医疗核心制度知晓情况抽查两至三名医护闭卷答题对医疗核心制度、法律法

8、规回答不出五项以上每人次扣3分 （10分）最多扣10分对患者安全目标回答不出比较具体的内容每人次扣1分回答不熟练，需要查阅资料每人次扣1分 术前病例讨论情况（10分）最多扣10分丙类及以上手术是否按时书写、讨论是否有参加讨论人员的发言