医疗机构评审概况.doc

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1、医院等级评审及监督检查要点解析首都医科人学附屈北京友谊医院邓明卓医疗机构评审概况国务院颁布的《医疗机构管理条例》屮明确规定“国家实行医疗机构评审制度”。北京市的医疗机构评审工作始于1989年11月，至1998年9月暂停。为了进一步加强医疗一卫生全行业的法制化管理，建立以医疗质量和医疗安全为核心的医疗服务市场秩序，正确引导医院向重质量、重安全、重服务、重绩效的方向发展，为病人提供优质的医疗服务。为此，决定2003年在北京地区开展第二周期医院评审工作。1月9日北京局正式委托屮华医院管理学会开展北京地区医院评审试点丁作。北京协和医院、北京大学第一医院、北京友谊医院、北京铁路总医院四

2、家三级医院进行•了医院评审试点工作。♦医院评审的主题：质量、安全、服务、绩效♦医院评审的核心：以“医院医疗质量、安全管理和持续改进”为核心。♦医院评审的重点：医疗质量与医疗安全的管理和改进，医院对病人的服务质量以及医院的绩效评估。♦医院评审强调医院的功能到位，淡化等级观念；♦强调适应需求，淡化机构和设备设置；♦强调质量安全，不搞面面俱到；强调实际效果，淡化形式手段；♦强调管理经常有效，淡化突击包装；♦重视偶发事件的防范措施和处理态度。医院评审定位：♦评审不是评比，不是评优，而是对医院提供保障医疗质量、病人安全的条件和措施的认证；♦评估、审查医院保证质量、安全（主要是医疗质量和

3、安全）的基本设施、工作制度、操作规程、成员资质及运行情况；♦促进与支持医院医疗质量、安全管理和持续改进T作的规范化的进程；♦为广人就医群众提供，有明确的质量与安全可信度的信息。♦使医院评审成为i种行业自律的行为，一种促进自身发展和提髙的手段，i种与外界沟通让其了解自己的渠道，一种提高自身社会信誉的方法。医院评审实地评审工作流程—、整体流程1.卫生行政部门有关领导主持会议并宣布医院实地评审正式开始厉，移交评审组长主持医院实地评审T作；2.评审组组长介绍评审组的全体评审员，并请医院领导介绍到场主要领导；3.评审组的全体评审员听取被评审医院领导介绍医院的主要情况；4.分专业纟H.进

4、行实地医院评审工作；5.分专业纽完成医院实地评审T作厉，各评审专业纽•进行归纳，填写《北京地区医院评审绩效评估表》；6.医院评审组集屮，由齐专业小组组长向被评审医院的领导及有关人员通报实地评审情况。通报的主要内容是：通过实地评审了解和感受到的医院突出的特点、特色，存在的主要问题，需要进行整改的问题。各专业组归纳小结和医院评审项目表交给医院实地评审组组长;7.医院评审纽长完成实地评审T作移交卫生行政部门有关领导主持会议；8.医院主要领导做简要发言；9.卫生行•政部门有关领导宣布医院实地评审T作秒告一-个阶段，医院评审组还会到医院进行冋访或喑查。M卫生局根据评审和冋访或喑杏惜况，

5、作出书而结论n二、医院感染质量管理组评估流程评估重点科室有：感染管理科、各类监护室（外科、呼吸科、急诊科ICU）、门急诊、产科病房、手术室、病区（普外、妇科）、口腔科、检验科、内镜室、导管室、药剂科、皮肤科、婴儿室、细菌室、供应室、垃圾站、洗衣房。1.听取医院感染管理科以及医院办公室主任介绍情况。2.查阅各种文字资料、管理规章制度、会议及管理工作记录；了解三级感染管理网络、组织建设和人力资源配置惜况；突发事件的应急和有关部门的履职及配合情况；员T培训和院感指标完成请况以及信息反馈渠道和如何纳入全院指控T作的请况。3.访谈主管院长，了解医院领导对感染管理T作的重视和支持情况，对

6、院感工作的展望和对院感负责人履职情况的满意度。4.评估感染疾病科，尤其是呼吸道传染病预检、分诊制度的落实、相应建筑设施布局、诊治过程屮有效预防交义感染、防护措施等情况.5.评估院感管理制度的落实情况及发生异常信息时采取的整改措施是否到位，工作人员对遭受职业损害后处理程序得知晓情况。6.评估抗感染药物的使用情况：合理使用制度、纳入指控管理情况、囤手术期使用情况、药墩试验送检率、住院病人使用履，医护人员接受培训情况7.根据医院评审标准，逐项填写《北京地区医院评审绩效评估表》，汇总该专业组实地评审屮了解得医院突出的特点、存在的主要问题、需要整改的项目，捉出今后工作的建议。三、评估主

7、要依据：《医院感染管理规范》《消毒管理办法》四、主要评估方法1.制度规章和持续改进措施以查看文字和现场考核相结合。2.能力与医务人员应知应会可通过现场提问与访谈形式了解。3.对医院感染管理工作重视程度的评估需通过30分钟的主管副院长访谈了解。4.评估标准：合格：达到并符合国家相关规定不合格：未完全达到国家基本规定的要求°填写医院评审基本情况调查表♦为便于各医院在评审前对评审标准的理解，作好白我评价、改进工作、准备评审检查以及简化评审程序、减少评审吋间，标准设计有“基本惜况调查表”。♦是为医院提供一种理念