2015个案追踪表.doc

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1、第五部分患者服务全过程护理个案追踪表（个案模板）患者服务全过程护理个案追踪表(共性模板)床号:姓名:住院号:入院时间:出院时间:执行护士:服务全过程项目护理要求具备技能个案追踪评价指标护理结局追踪记录1.患者入院护理①做好入院患者的护理；②根据病情妥善安排病房与床单位；③帮助患者尽快熟悉环境；④及时通知管床医生诊治。⑤护理风险的评估及预防。入院护理《临床护理基本原则》身份识别原则生命体征监测体重评估患者床位安排是否合理？获取患者信息、核对身份是否准确？病情交接是否符合临床护理基本原则？生命体征监测，危重病人是否优先处理？首次护理评估是否准确

2、？围绕《临床护理基本原则》11项内容？是否落实入院告知并反馈？有跌倒风险患者能否使用防跌倒设施？有压疮风险患者是否使用防压疮用具（气垫床、翻身枕等）护理重点是否有针对性？入院告知落实率100%；压疮、跌倒、误吸高风险患者评估率100%；身份识别准确率100%；床单位物品符合病情需要，危重症患者得到及时救治；患者及家属了解住院基本要求，对所给予的护理表示满意；护士明确患者的需求，护理评估准确，措施有效，执行治疗及时；记录及时、准确。　2.协助医生检查①安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生

3、；②熟练掌握危急值报告项目及处理；③观察患者身体活动能力和自理能力、按照首次护理记录评估项目，做好观察、测量、评估和记录。运送患者检查流程血液标本采集尿粪标本采集痰标本采集危急值报告制度危急值处理流程是否告知检查顺序和时间？是否评估顺序和时间安排的合理性？是否跟进各检查、检验结果？危急值报告项目及处理评估与记录患者各项检查准确、及时、安全护患建立良好沟通，采血穿刺点无红肿；标本采集正确、送检及时；标本异常结果汇报及时，患者得到及时治疗和护理。影像检查安排合理。　3.严密观察病情，动态监护①根据专科病种特点和个体化需求，明确患者病情观察重点，

4、连续、全面、及时、动态实施观察；②手术患者做好围手术期护理：了解患者饮食、睡眠、排泄等情况，评估患者对手术接受的程度及心理状态。③主动询问患者感受，细致观察患者面色、反应、情绪、饮食、排泄等基本生理改变，阅读患者体温单、医生记录、护理记录，及时收集患者检验、影像等客观资料，发现病情变化要及时判断好转或加重。④术后患者观察生命体征、术口及各管道情况。生命体征评估疼痛评估血糖监测皮肤护理引流管护理压疮风险评估气道护理自理能力评估①病情观察时是否围绕11项护理评估重点？②生命体征、进食、吞咽功能、营养、皮肤、排泄、认知、自理能力及活动情况、心理状

5、态情况？③是否及时发现患者病情变化及观察重点？④观察病情时机是否、方法是否恰当？⑤是否做到准确、量化、动态记录病情观察及时性100%病情变化发现及时，病人得到及时救治和有效护理。病人或家属掌握围手术期护理知识要点，对所提供的护理表示满意。　4.提出护理诊断①根据患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病情进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果；②关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需求。护理程序运用据各专科病种及患者不同治疗、恢复阶

6、段提出不同的护理诊断。护士护理程序落实率100%　　5.准确执行诊疗计划和医嘱①护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；②加强与医生沟通，反映患者治疗的效果和需要，提出护理级别的建议；③做好药物治疗、观察与预防副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配置与使用时间；④有需要时做好围手术期护理，促进患者术后早期康复。⑤正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗的需要。给药原则医嘱查对制度护理级别界定医患沟通能力①是否掌握药物作用机理？②是否正确使用药物？③给药、注射是否做到床边双人核对？④是否跟进药

7、物治疗效果？⑤并发症的观察与护理措施是否落实到位？查对制度落实合格率100%；使用药物错误发生率为0；患者及家属对护士所做的操作、解释及护理措施表示理解；患者及时并正确得到用药；及早发现药物不良反应，采取适当措施。　疑难危重患者据专科情况制定全面个体化的护理计划或护理重点。包括治疗处置（医嘱）、生活护理、专科护理、教育指导、心理护理、功能训练等。各种基础护理卧位、舒适护理疼痛、睡眠评估手术切口护理排泄护理引流管护理皮肤护理压疮的预防是否监测生命体征并及时记录？术后护理是否到位？所开护嘱是否合理，是否符合专科特点？患者安全管理措施是否到位？基

8、础护理完成是否到位？无发生护理不良事件　6.疑难危重患者制定全面个体化的护理计划、护理重点置管病人非计划性拔管发生率为0；住院患者跌倒发生率为0；住院患者误吸发生率为0；住院患者