异位妊娠个案追踪表 (1)

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1、患者服务全过程护理个案追踪表(异位妊娠病人)床号:姓名:住院号:入院时间:出院时间:执行护士:服务全过程项目护理要求具备技能个案追踪评价指标护理结局追踪记录1.患者入院护理①做好入院患者的护理；②根据病情妥善安排病房与床单位；③帮助患者尽快熟悉环境；④及时通知管床医生诊治。⑤护理风险的评估及预防。入院护理《临床护理基本原则》身份识别原则生命体征监测体重评估一、护理评估1.一般评估：生命体征、神志、病史、大小便、睡眠、饮食与营养、社会心理状况、健康教育需求、自理能力、皮肤、疼痛2.专科评估：腹痛情况、

2、阴道流血情况、月经情况三、基础护理1.每日饮水2000ml，避免泌尿系感染，多食纤维含量高的食物，避免便秘2.卧气休息，避免重体力活动。3.保持床单位清洁，指导、协助完成个人清洁卫生，指导床上大小便。三、心理护理1.建立良好的护患关系，主动介绍病区环境、相关制度2.鼓励患者表述对疾病的感受和对护理的需求。四、健康教育入院告知落实率100%；BI评估、跌倒高风险患者评估率100%；身份识别准确率100%；物品符合病情需要，危重症患者得到及时救治；患者及家属了解住院基本要求，对所给予的护理表示满意；护士

3、明确患者的需求，护理评估准确，措施有效，执行治疗及时；记录及时、准确。　1.疾病相关知识：异位妊娠的治疗方法，腹痛、阴道流血的观察2.术前相关检查的目的与配合五、其它患者床位安排是否合理？获取患者信息、核对身份是否准确？是否优先处理？是否落实入院告知并反馈？2.协助医生检查①安排患者各种实验室检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生；②熟练掌握危急值报告项目及处理；③观察患者身体活动能力和自理能力、按照首次护理记录评估项目，做好观察、测量、评估和记录。①《住院患者医

4、学检查原则》血液标本采集尿粪标本采集痰标本采集①安排的检查顺序和时间是否合理？②检查结果的跟进？③危急值报告项目及处理④评估与记录患者各项检查准确、及时、安全护患建立良好沟通，采血穿刺点无红肿；标本采集正确、送检及时；标本异常结果汇报及时，患者得到及时治疗和护理。影像检查安排合理。　3.严密观察病情，动态监护①根据异位妊娠特点和个体化需求，明确患者病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施观察；②主动询问患者感受，细致观察患者腹痛情况、阴道流血量、血压、脉搏等基本生理改变，阅读患者体温单、医生记录、护

5、理记录，及时收集患者检验、影像等客观资料，发现病情变化要及时判断好转或加重。异位妊娠观察要点腹痛评估阴道流血量评估血压、脉搏监测BADL评定1.病情观察时是否围绕11项护理评估重点？2.生命体征、进食、腹痛、阴道流血、皮肤、排泄、自理能力及活动情况、心理状态情况？3.HCG值是否超过20004.B超包块是否大于3CM5是否及时发现患者病情变化及观察重点？④观察病情时机是否、方法是否恰当？6是否做到准确、量化、动态记录病情观察及时性100%病情变化发现及时，病人得到及时救治和有效护理。　4.提出护理诊

6、断①根据患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病情进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果；②关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需求。护理程序运用出血性休克自理能力缺陷知识缺乏焦虑护士护理程序落实率100%　　5.准确执行诊疗计划和医嘱①护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；②加强与医生沟通，反映患者治疗的效果和需要，提出护理级别的建议；③做好药物治疗、观察与预防副作用，明确

7、使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配置与使用时间；④做好异位妊娠护理，促进患者早期康复；给药原则静脉输液术1.介绍术前准备的内容、目的和麻醉方式2.指导患者正确排痰方法及床上排便3.术前皮肤的准备，告知患者洗澡、清洁肚脐皮肤4.术前健康教育5.晚餐少量进食22:00后禁食水，术晨禁食水，并挂进食牌6.保持病房安静，必要时口服镇静药入睡7.正确药物使用的情况8.给药、注射是否床边双人核对？9.并发症的观察与护理措施、腹痛加剧、血压下降随时急诊手术查对制度落实合格率100%；使用药物错误发生

8、率为0；患者及家属对护士所做的操作、解释及护理措施表示理解；患者及时并正确得到用药；及早发现药物不良反应，采取适当措施。　6.疑难危重患者制定全面个体化的护理计划、护理重点异位妊娠危重患者制定全面个体化的护理计划或护理重点。包括治疗处置（医嘱）、生活护理、专科护理、教育指导、心理护理、功能训练等。腹痛加剧、血压进行性下降1.快速双管补液2.配血，准备输血3.做好术前准备急诊送手术4.备好监护仪、吸氧装置、麻醉床等准备迎接手术置管病人非计划性拔管发生率为0；住院患者跌倒