住院病人的完整病历.doc

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1、..住院病历姓名:张永安单位及职务:中首公司工人性别:男现住址:衙门口西街45号年龄:46岁入院日期:2005年3月19日婚姻:已婚采集日期:2005年3月19日民族:汉病史陈述者:患者本人籍贯:北京可靠程度:可靠主诉:反复上腹痛1年余,再发3天。现病史:患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进行性加重,伴恶心,无呕吐、发热,无腹胀,无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等,就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”,给予抗炎、补液等对症支持治疗后,疼痛缓解。此后,上述症状再发一次,

2、伴眼睛及皮肤黄染,无恶心、呕吐,无发热,给予抗炎治疗后病情好转,黄染消失。3天前,患者再次出现上述症状,伴恶心、低热,无呕吐,来我院急诊,B超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶:771.9u/l,尿淀粉酶:14039u/l。为进一步系统治疗,急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。患者自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大、小便如常,体重无明显变化。既往史:否认高血压、糖尿病,否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史。否认药物、食物过敏史。系统回顾:呼吸系统:无咳嗽、咳痰、咯血史。.下载可

3、编辑...循环系统:无心悸、气短及紫绀病史。消化系统:无恶心呕吐、腹泻及黑便史,无反酸嗳气。泌尿生殖系统:无血尿、蛋白尿、水肿,无尿频、尿急、尿痛。造血系统:无贫血及鼻出血史,无皮下出血史。神经系统:无头痛、头晕,无意识障碍、癫痫发作史。骨骼关节:无关节疼痛及运动障碍史。个人史:生于原籍,否认疫区疫水接触史。吸烟20年,半包/日,已戒烟一年,平时间有饮酒,量中,已戒酒一年。否认其他不良个人嗜好。家族史:否认相关家族遗传病史。家族史:否认家族遗传病,父母体健。体格检查T:36.9℃P:76次/分R:20次/分Bp:154/95mmHg一般状

4、况:发育良好,营养中等,神智清楚,应答切题,急性病容,无贫血貌,自动体位,查体合作。皮肤粘膜:略黄染、无出血点及蜘蛛痣。淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。头部及其器官:头颅:大小正常,无畸形。眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球无突出,睑结膜红润,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。.下载可编辑...耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,听力正常。鼻:无畸形,无鼻翼扇动及异常分泌物,鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛。口腔:无异常气味。唇色红润,舌苔正常,咽无红

5、肿,扁桃体不大,伸舌居中,构音正常。颈部:颈软,无抵抗,双侧对称,气管居中,甲状腺不大,颈静脉无怒张。胸部胸廓:无畸形及压痛。肺脏:视诊:双肺呼吸运动对称。触诊:触觉语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊:叩诊呈清音,肺肝界右锁骨中线第五肋间。听诊:双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。触诊:各瓣膜区未触及震颤及心包摩擦感。叩诊:心浊音界正常。MCL=7.5cm右肋间(厘米)左胸骨右缘Ⅱ2.0Ⅲ3.0Ⅳ6.0Ⅴ7.5.下载可编辑...听诊:心率76次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病

6、理性杂音及心包摩擦音。周围血管征:无毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音。腹部:视诊:腹部平坦,腹式呼吸正常存在,未见胃肠型及蠕动波,腹壁浅静脉无曲张。触诊:详见专科记录。叩诊:腹部叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),双肾区叩击痛(-),肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间。听诊:肠鸣音4次/分,未闻及高调肠鸣音及气过水音。肛门:无痔及肛裂,指诊未触及肿物,指套无血迹。1外生殖器:未见异常.脊柱:正常生理弯曲存在,活动度正常。四肢:无畸形及压痛,肌力、肌张力及活动度正常,双下肢无凹陷性水肿。神经系统:十二对颅神经反射正常引出,肱二三头肌反射、膝反射正常引

7、出,Babinski征(-)。专科记录:腹部外形膨隆,腹式呼吸存在,未见胃肠形及蠕动波,腹壁浅静脉无曲张,腹软,肝、脾肋下未触及,左上、中腹及右上腹压痛(+),无反跳痛、肌紧张,未扪及包块,Murphy's征(+);叩诊呈鼓音,移动性浊音(-),肝区叩击痛(+);肾区无叩痛,肠鸣音正常。辅助检查B超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶:771.9u/l,尿淀粉酶:14039u/l。.下载可编辑...血常规:WBC:12.2G/L病历摘要患者张永安,男性,46岁。患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进

8、行性加重,伴恶心,无呕吐、发热,无黄疸/白陶土便等,就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”,给予抗炎、补液等对症支持治疗后,疼痛缓解。此后,上述症状再发一次,伴眼睛及皮肤黄染,/给予抗炎治疗

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