呼吸内科完整病历.doc

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呼吸内科完整病历姓名：李xx性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业:退休人员出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10日病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠　　主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。　　现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。　　既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。　系统回顾1.呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。　　3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。7．神经系统：无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，无视力障碍、抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。8．关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒嗜好，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。婚姻史23岁结婚，配偶体健。生育史有2子1女，子女均体健。家族史家族中无类似病史可询，无遗传性疾病及精神病史。体格检查体温：36.0℃脉搏：120次/分呼吸：22次/分血压：110/70mmHg身高：167cm体重：70KGSaO₂：95% 一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，自主体位，步态正常，查体合作。皮肤：全身皮肤无黄染、出血点，无溃疡、疱疹，无皮疹、肝掌、蜘蛛痣，毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发黑，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结膜无充血、出血、苍白及水肿，无翼状胬肉。巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射、调节反射存在。眼球无突出，运动自如。耳：听力正常，耳廓无畸形，无结节，无耳前瘘管，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲及穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：无特殊气味，唇色红润，无发绀、疱疹、皲裂。牙齿排列整齐，无龋齿、义齿，牙龈无红肿、溢脓、出血、色素沉着。舌苔薄白，伸舌居中，无震颤。咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈软，两侧对称，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，质软，活动可，无震颤，未扪及结节，未闻及血管杂音。胸部胸廓：胸廓对称，桶状胸，肋间隙增宽，呼吸急促，胸廓静脉无曲张，无皮下气肿，胸壁无压痛。肺视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。触诊：呼吸运动减弱，两侧相等，语音震颤减弱两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈过清音，双肺下界在锁骨中线，腋中线及肩胛下角线分别为第6、第8、第10肋间，两肺下界移动度约5CM。　　听诊：双肺肺泡呼吸音稍低，可闻及明显干啰音及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5CM处最明显。未见异常搏动。触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊：心界正常。心相对浊音界如下所示：右（cm）肋间左（cm）3.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.54.0Ⅳ6.0Ⅴ8.5左锁骨中线距前正中线9.0cm听诊：心率120次/分，律齐，S1、S2无亢进，未闻及分裂，心音正常，未闻及额外心音，未闻及心包摩擦音，各瓣膜区未闻及病理性杂音。　　周围血管征：桡动脉搏动频率120次/分，节律规则，两侧强度相等，无水冲脉、奇脉、交替脉、毛细血管搏动征，无枪击音及杜氏双重杂音，无动脉异常搏动。腹部 视诊：腹部平坦，腹式呼吸明显，无皮疹及出血点，无色素沉着及手术瘢痕，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，脐无凸出、分泌物及疝。触诊：腹软，全腹无包块，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛，无液波震颤。肝、胆囊未触及，墨菲氏征阴性，脾肋下未触及。双肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，双肾上、中输尿管点无压痛。叩诊：叩诊呈鼓音，肝浊音界正常，移动性浊音阴性。双肾区、肝区无叩痛，膀胱无充盈。听诊：肠鸣音4－5次/分，无振水音及血管杂音。肛门及外生殖器：未查脊柱四肢：脊柱无畸形，棘突无压痛、叩痛，活动正常。四肢无畸形，无杵状指（趾），关节无红肿畸形、无强直，无骨折，活动自如。肌肉无萎缩、压痛，下肢无静脉曲张。　　神经系统：肌张力正常，肌力正常。角膜反射、腹壁反射及提睾反射均正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、肌腱反射、跟腱反射均正常。克氏征、布氏征阴性。Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Hoffmann征未引出。实验室及特殊检查本院血常规（2015年07月10日）：白细胞11.4x10^9/L、中性粒细胞百分率87%，淋巴细胞百分率11%，嗜酸性粒细胞百分率1%，单核细胞百分率1%；红细胞5.3x10^12/L；血红蛋白140g/L；血小板380x10^9/L。摘要　　患者李长生，男，61岁。因反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天入院。4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为支气管炎，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。此后每遇受凉及秋冬交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。　　体格检查：体温：36.0℃，脉搏：120次/分，呼吸：22次/分，血压：110/70mmHg。一般情况尚可，慢性病容，全身皮肤无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，甲状腺不大，气管居中，桶状胸，呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，双肺肺泡呼吸音稍低，可闻及明显干啰音及少许湿啰音，心界正常，心率120次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。实验室及特殊检查本院血常规（2015年07月10日）：白细胞11.4x10^9/L、中性粒细胞百分率87%，淋巴细胞百分率11%，嗜酸性粒细胞百分率1%，单核细胞百分率1%；红细胞5.3x10^12/L；血红蛋白140g/L；血小板380x10^9/L。初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.肺部感染3.慢性肺源性心脏病？医师签名：xxx