呼吸内科完整病历.doc

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1、呼吸内科完整病历姓名:李xx性别:男年龄:61岁婚姻:已婚民族:汉族职业:退休人员出生地:湖南省xx市住址:xxxxxxxxxxxxx入院日期:2015年07月10日记录日期:2015年07月10日病史叙述者:患者自述可靠程度:可靠  主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余,再发加重7天。  现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适,咳嗽为阵发性连声咳,不剧烈,咳少量白色粘液痰,伴气促,活动后加剧,休息可稍缓解,无发热、寒战、痰中带血,无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”,给予抗感染、

2、止咳化痰等对症治疗后症状好转。此后每遇受凉及秋冬季节交替,咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重,每年持续3个月以上,早晚尤剧,每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适,症状性质同前,程度较前加重,稍活动后即感气促,无发热、头痛,无痰中带血,无胸闷、胸痛,无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难,夜间可平卧休息。为求治疗遂来我院,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以来,精神睡眠一般,食欲一般,小便正常,大便正常,体重无明显下降。 

3、 既往史既往体质较差,否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史,否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史,无外伤手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 系统回顾1.呼吸系统:除现病史外,无胸闷、胸痛,无咯血。2.循环系统:无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史,无双下肢水肿。  3.消化系统:无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。4.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常,无腰痛、颜面部水

4、肿。5.血液系统:无乏力、头晕、眼花、耳鸣,无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史,无黄疸、发热,淋巴结及肝、脾无肿大,无骨骼疼痛史。6.代谢及内分泌系统:无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿,无肌肉震颤、显著肥胖、明显消瘦,无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。7.神经系统:无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退,无视力障碍、抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。8.关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形,无局部肌肉萎缩,无活动受限,无外伤骨折、脱臼。个人史生于本地,无长期外地居

5、住史,否认血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,无烟酒嗜好,生活饮食起居规律,无重大精神创伤史。婚姻史23岁结婚,配偶体健。生育史有2子1女,子女均体健。家族史家族中无类似病史可询,无遗传性疾病及精神病史。体格检查体温:36.0℃脉搏:120次/分呼吸:22次/分血压:110/70mmHg身高:167cm体重:70KGSaO₂:95%一般情况:发育正常,营养中等,慢性病容,神志清楚,自主体位,步态正常,查体合作。皮肤:全身皮肤无黄染、出血点,无溃疡、疱疹,无皮疹、肝掌、蜘蛛痣,毛发分布正常,温度与湿度正

6、常,弹性正常。淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。头部头颅:头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发黑,有光泽,分布均匀。眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结膜无充血、出血、苍白及水肿,无翼状胬肉。巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射、调节反射存在。眼球无突出,运动自如。耳:听力正常,耳廓无畸形,无结节,无耳前瘘管,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻:无畸形,鼻中隔无偏曲及穿孔,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口腔:无特殊气味,唇色红润,无发绀、疱疹、皲裂。牙齿排列

7、整齐,无龋齿、义齿,牙龈无红肿、溢脓、出血、色素沉着。舌苔薄白,伸舌居中,无震颤。咽稍充血,双侧扁桃体无肿大,无异常分泌物,声音无嘶哑,腮腺无肿大。颈部:颈软,两侧对称,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,质软,活动可,无震颤,未扪及结节,未闻及血管杂音。胸部胸廓:胸廓对称,桶状胸,肋间隙增宽,呼吸急促,胸廓静脉无曲张,无皮下气肿,胸壁无压痛。肺视诊:呼吸运动两侧相等,呼吸较浅快,节律规则。触诊:呼吸运动减弱,两侧相等,语音震颤减弱两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:

8、双肺叩诊呈过清音,双肺下界在锁骨中线,腋中线及肩胛下角线分别为第6、第8、第10肋间,两肺下界移动度约5CM。  听诊:双肺肺泡呼吸音稍低,可闻及明显干啰音及少许湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5CM处最明显。未见异常搏动。触诊:心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感。叩诊:心界正常。心相对浊音界如下所示:右(cm)肋间左(cm)3.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.54.0Ⅳ6.0Ⅴ8.5左锁骨中线距前正中线9.0cm听诊:心

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