呼吸内科完整病历模板1

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1、呼吸内科完整病历模板1姓名医范文工作单位职别上海退休性别男 住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-7 14:30 籍贯浙江省嵊县 病史记录日期 2009-12-7民族 汉 病史陈述者本人   主诉 反复咳嗽、咯痰22年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。  现病史 患者自1969年始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2~3次

2、,多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。时有发热(多在38℃左右)。痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸

3、、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。  今年11月23日受凉后,上述症状又发作。痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊,血像:白细胞11×109/L(11000/μl),中

4、性80%,胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿,今日下午收容入院。  过去史 平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”,10岁患“流脑”,1965年患“流感”。近10年未作预防接种。  五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史,无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。  呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。  循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。  消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查,诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳,食后上腹部饱胀感

5、。  血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。  泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史,1980年因排尿困难,曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难,夜间尿频。  神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。  运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。  内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。  外伤、手术史:无  中毒及药物等过敏史:无  个人史 出生原籍,23岁来沪,至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年,每日10支左右,1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年,有长期松香接

6、触史。1976年退休。妻健在。  家族史 父1955年病故,死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。体格检查  一般情况 体温36.1℃,脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常,营养中等。神志清楚,慢性重病容,斜坡卧位。呼吸及言语困难,烦躁,体检欠合作。  皮肤 色泽尚正常,弹性较差,无水肿、皮疹或皮下出血,未见血管蛛及皮下结节 。  淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1~2个,质软,无压痛或粘连。其余浅表淋

7、巴结未触及。  头部  头颅:无畸形,发花白、较稀疏,顶稍秃。  眼部:眉毛无脱落,眼睑无水肿及下垂,无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤,运动自如。睑结膜稍充血,无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应、调节反应灵敏。  耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常。  鼻部:鼻翼无扇动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,鼻窦无压痛。  口腔:无特殊气味。唇发绀,无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着,  缺齿。齿龈颜色正常,无出血、

8、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大,悬雍垂居中,咽部急性充血,声音略嘶哑。  颈部 对称,颈无抵抗,未见颈动脉搏动,可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大,未触及细震颤,无血管杂音。  胸部 胸廓桶状,肋间隙增宽,辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛,未触及肿块。  肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称,节律规则。  触诊:两侧语颤减弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。  叩诊:两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在

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