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1、完整住院病历姓名:杨有喜性别:男年龄:61岁婚姻:已婚职业:火车站工作人员出生地:湖南省怀化市民族:汉住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX联系电话:1348XXXXXX电子邮件:无入院日期:2011-12-3记录日期:2011-12-4病史叙述者:本人主诉:腰痛5天现病史:患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等症状。未予诊治,自予云南白药喷剂外用,效果不佳。
2、为求进一步诊治,遂于2011-12-3日入我院就诊,门诊X检查示“L3,L5椎体压缩性骨折”,收入我科。患者受伤以来精神,食欲及大小便正常。既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫苗接种。系统查询:1、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿。3、消化系统:既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽困难,无呕血、黑便、便秘,无黄疸,无体重下降。4、泌尿
3、系统:既往无苍白、浮肿,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰痛、尿色及尿量改变。5、血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无出血、黄疸,无淋巴结及肝脾肿大,无发热,无骨骼疼痛史。6、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。7、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏厥、记忆力改变,无视力障碍,无抽搐、瘫痪、精神异常等。8、关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等。个人史:生于湖南省怀化市,久居本地,否认血吸虫疫水接
4、种史,吸烟40余年,2包/日,未戒烟。婚姻生育史:25岁结婚,有3个女儿,家人均体健。家族史:否认家族遗传史。体格检查:T36.5℃P80次/分R20次/分BP130/80mmHg一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,正常面容,步态正常,查体配合。皮肤:全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀,弹性正常,温度正常,无皮疹、出血、蜘蛛痣,无水肿,无疤痕、溃疡。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,未触及肿块。眼眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无浮肿,睑结膜、球结膜无充血,巩膜未见黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等
5、圆,对光反应灵敏,双眼眼球运动正常。耳耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。鼻鼻通气良好,无鼻中隔偏曲,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛,无脓性分泌物。口腔无异味,唾液分泌正常,口唇红润无疱疹、溃疡,口腔黏膜无出血点、色素沉着,牙齿32颗,无龋齿、缺齿、义齿,齿龈无肿胀出血,伸舌居中,无震颤,咽部无充血、分泌物,扁桃体无肿大,无脓性分泌物,腮腺正常大小。颈部:颈软无抵抗,无颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动,甲状腺无肿大,无血管杂音,气管居中,肝颈静脉回流征阴性。胸部:胸廓无畸形,无胸壁静脉曲张,无压痛,肋间隙正常。无皮下捻发感。肺:望诊双侧呼吸运动稳
6、定,呼吸频率、节律、深度正常。触诊双侧呼吸运动度对称,语颤无增强,无摩擦感。叩诊双肺叩诊清音,肺尖宽度约为5cm,左右肺下界未于腋中线第8肋间隙,肺下界移动度为7cm。听诊双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心脏:望诊心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。触诊未触及细震颤,心界无扩大,无心包摩擦感。叩诊心的左、右界距正中线的厘米数:右(cm)肋间左(cm)323.5ⅡⅢⅣⅤ2368锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大:否。听诊心率80次/分,窦性心律,心音无明显增强或减弱,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,
7、无心包摩擦音。血管检查脉搏80次/分,双侧脉搏强度相等,无脉搏短绌。(周围血管征:奇脉、水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez双重音阴性。腹部:望诊腹部无畸形,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。触诊腹部平软,无压痛、反跳痛、腹肌紧张,未触及腹部包块,无水波感,肝、脾肋缘下未触及,肾未触及,肋脊点、肋腰点无压痛,胆囊不可触及,Murphy征阴性。叩诊肝及肾区叩诊浊音,无移动性浊音,无叩击痛,肝浊音界正常,膀胱无充盈。听诊肠鸣音3-5次/分,移动性浊音阴性,无震水音,无血管杂音。肛门未见痔、瘘、脱肛。外
8、生殖器发育正常,无畸形、溃疡、红肿热痛,无异常尿道分泌物,睾丸及附睾大小位置正常,阴毛分布正常。脊柱四肢脊柱外观生理曲度存在,腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛,腰椎活动明显受
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