从指南看ARB的新地位--心力衰竭.ppt

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1、M001101112从指南看ARB的新地位--心力衰竭内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结各阶段对心衰的认识第一阶段：为强心利尿阶段（1903-1960年）前向学说：心脏泵血减少→肾灌注减少→少尿、水肿。后向学说：静脉瘀血→循环（肺、体）静脉压增高→水肿。治疗措施主要是洋地黄（增强心肌收缩力）和利尿剂（减少心脏前负荷、血容量）。各阶段对心衰的认识第二阶段：为扩张血管阶段（1960-1978年）血液动力学说：心衰不仅存在心脏功能衰竭，同时存在外周动静脉系统收缩，即前后负

2、荷均增加。治疗措施主要是使用血管扩张剂减少前后负荷。包括α受体阻滞剂、硝酸酯类、动脉扩张剂（钙拮抗剂）。第三阶段：为正性肌力阶段（1978-1988年）是血液动力学说的进一步完善：强调增强心肌收缩力以改善泵衰竭。治疗措施主要是β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）。各阶段对心衰的认识第四阶段：为保护心肌阶段（1988-现在）神经体液学说：心脏损伤激活内源性神经内分泌紊乱，进而导致心脏衰竭和血液动力学紊乱。能量饥饿学说、线粒体、生物膜损伤学说。治疗措施是使用RASS抑制剂和β受体阻滞剂，减轻前后负荷、减少正性肌力刺激。心肌节能，保护心肌。各阶段对心衰的认识RAAS和交感神经系统

3、兴奋性↑神经内分泌和细胞因子激活（NE、AngⅡ、醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子（TNF））长期、慢性激活所以，治疗心力衰竭的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构。促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化恶性循环短期维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用初始的心肌损伤心力衰竭的发生发展机制心功能失代偿，导致心力衰竭发生HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲肾上腺素(p

4、g/mL)NLHF血浆肾素(ng/mL/h)15129630NLHF加压素(pg/mL)126420NLHF心利钠肽(pg/mL)300250200150100500NLHF内皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神经内分泌激活治疗手段临床上心衰治疗应包括一般治疗、病因治疗、药物治疗、并发症治疗。治疗方式包括保守治疗和创伤性治疗（机械装置、导管介入、安装起搏器、心脏手术和心脏移植）。内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结NYHA心功能分级ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心

5、衰症状B期有结构性心脏疾病但无心衰症状I级有心脏病，无明显活动受限C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状II级一般体力活动出现心衰症状III级轻微活动即出现心衰症状IV级静息时仍有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗2005ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.叶任高等主编.内科学（第6版）ACEI：心力衰竭治疗的推荐严重肾功能不全而禁用ACEI/AIIRA*心功能IV级的患者（与上述药物合用）螺内酯第二线咳嗽不能耐受ACEI的有症状患者*ARB硝酸盐+肼屈嗪第三线与上述

6、药物合用改善症状；快速房颤次选地高辛病情稳定的轻、中度心力衰竭患者次选阻滞剂有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者首选利尿剂左室收缩功能异常（LVEF≤40%）首选ACEI第一线适应证优先权药物档次*其疗效尚未在随机临床试验中得到证实AmJCardiol1999,83:1A-38ABMJ2000,320:428-31BMJ2000,320:495-8ACE抑制剂临床适应证(FDA批准)高血压心力衰竭心梗后心力衰竭无症状左室功能异常贝那普利+卡托普利+++依那普利+++福辛普利++赖诺普利++莫昔普利+喹那普利++雷米普利++群多普利+ACEI副作用：低血压ACEI治疗的心力衰竭患

7、者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状，大多数患者能很好耐受无症状收缩压降低（甚至≤90mmHg）不是停药指征伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在开始治疗或调高剂量的最初几天内肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应先用小剂量短效制剂如卡托普利6.25mg，并严密监测血压。暂停利尿剂1~2天，有可能增加安全性NavookarasuNT,RahmanAR,AbdullahI.IntJClinPract.1999;53: