乳腺癌-全科.ppt

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1、乳腺癌诊断和治疗进展复旦大学附属中山医院普外科张宏伟早期乳癌检出率提高辅助化疗、内分泌治疗有一定效果病人要求提高生存质量原则：乳腺癌手术范围趋向缩小肿瘤治疗和美容效果兼顾的个体化模式乳腺癌治疗的新特点早期癌诊断技术早期癌定义：（1）小叶原位癌；（2）非浸润性导管内癌；（3）良性肿瘤恶变；（4）临床T0、T1a微小癌直径≤0.5cm.(一)新型钼靶摄片机三维定向活检穿刺数字化系统检出<1cm的59%非浸润性肿瘤53%浸润性肿瘤检出率40%常规检出率10%比有经验的医生早两年五年生存率提高92%（LN－）降低死亡率30－50%，提倡钼靶普查(二)超声检查二

2、维超声与彩色多普勒联合应用当图象显示:（1）肿块边界不规则；（2）无包膜；（3）内部回声不均匀；（4）后方回音衰减。四项中任何三项加上峰速>25cm/s，新生血管阻力指数RI>0.65，则可提示恶性肿瘤可能。诊断与病理符合率可达94.6%(208/220例)(三)细针穿刺Fineneedleaspiration,FNA对临床扪到的肿块，穿刺与冰冻切片符合率99%。(五)B超引导下组织活检用于临床未扪到的微小病灶特殊活检穿刺针B超引导直接定位活检X线引导下钩针定位活检Ｘ线引导下钩针定位活检外科治疗1894年Halsted根治术扩大根治术改良根治术保留乳房

3、手术，微创手术适应症：肿块小于3cm、腋LN(－)、具备良好　　　　医疗技术、医疗设施、病人自愿方法：病灶局部扩大切除＋腋淋巴清扫＋放化疗保乳手术前哨淋巴结检测及其意义腋淋巴结状态—生存的重要独立性预后因素定义:前哨淋巴结(Sentinellynphnode,SLN)是指引流原发肿瘤的、最靠近原发灶、最早发生转移的淋巴结，也可能是唯一转移的淋巴结。腋窝清扫并发症上肢淋巴水肿疼痛,功能障碍乳癌腋淋巴结一定要清扫吗?原位癌：少转移，不必ALND——共识争论焦点：原发灶较小的浸润癌，清扫否？1994年Silverstein1128例腋窝清扫≤1cm252例T

4、1aT1b转移率3%7%风险/效益分析，早期癌≠清扫定位活检技术一、染料示踪活性蓝方法1%活性蓝3-5ml，注入肿块周围或活检腔隙周围注射4个点腋窝下皱襞处作小切口或利用手术切口沿蓝染淋巴管寻找兰色淋巴结定位活检技术二、核素示踪核素示踪试剂99m锝-硫胶体、锑胶体99m锝-人血清白蛋白0.5-1.0mCi(6ml)方法术前1-6h,肿瘤周围或表面注射淋巴闪烁显像—体表皮肤定位术中r探测仪定位三、染料+核素示踪术前同位素显像+术中染料+r探测仪扫描方法同上同位素便于定位，淋巴结蓝染便于识别更直观，更准确结果：检出率92%，无假阴性，准确率100%（Alb

5、ertini，1996）少数作者：因检出率和寻找SLN时间无区别，花费高，二者合并并无优势SLN病理学检查印片细胞学术中冰冻HE常规染色、角蛋白免疫组化染色连续切片提高癌转移检出率9-33%Cox报道HE及免疫组化检测SLN（-），ALN（+）率0.1%Sentinellymphnodedissection（六）乳房再造国内多数选择根治术或改良根治术手术影响形态完美，造成心理压力肿瘤学上的安全＋美容学上满意＝理想再造方法：假体　水囊、硅胶自体　下腹直肌肌皮瓣（TRAM）、背阔肌肌皮瓣再造时机：80年代后期：ＩＩ期再造－术后2年90年代初：即时再造－乳腺

6、切除即时再造上海中山医院1998年11月起开展即时再造，一次手术满足治疗和美容要求术后随访仍以B超、钼靶为主再造并发症：皮瓣部分坏死、腹部切口疝、脂肪变性等化疗必要性：血行转移是死亡的主要原因LN（－）中25％最终远处转移细胞毒药物直接杀灭癌细胞，疗效肯定适应证：除了原位癌及微小癌外（美国国立癌症协会）尤其年轻人，淋巴结阳性高危人群：ER、PR（－），LN（＋），异倍体肿瘤S期细胞百分率↑，Cerb-2过度表达4、化疗方案NS20ml环磷酰胺400mgiv.NS20ml甲氨喋呤30mgiv.d1、d8/月5％GS500ml×6月5-FU500mgivg

7、tt胃复安20mgII线CEFNS20ml环磷酰胺400mgivNS20ml表阿霉素40－50mgivq3w×65％GS500m5-Fu500mgivgtt胃复安20mg含阿霉素药：提高有效率、生存率、延长有效期晚期：泰素或泰索帝5%GW500mlivgttq3w×6表阿霉素60mg5%GW或NS40mlivgtt5、化疗要求早用：术后1～4W内达到计划量85％、如反应重，可延长间隔期化疗期为半年、延长不增效6、新辅助化疗（术前化疗、早期化疗）历史：1973年米兰癌症研究所－期1980年Jacquilat－I～IIIa近10年全球开展美国Fisher等

8、前瞻性研究1987－1994，549例，T2N0－1M0阿霉素＋环磷酰胺AC结果：80％完全或