全科医学病例.ppt

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1、课程要求重点讨论高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等社区常见病的基础知识和防治重点。包括病因、临床表现、诊断和鉴别诊断、防治原则、康复手段、心理和社会环境对疾病的影响。社区处理直接服务：健康档案药物治疗三级预防定期检查等社区处理间接服务：收集个人、家庭健康信息了解生活和工作状况、经济状况等了解病人的就诊目的、对自己问题的看法、希望医生为他做什么等融洽医患关系动用家庭资源和社会资源家庭评估社区处理干预计划：原则达成共识协商制订双方共同负有责任措施确定可达目标切实可行的措施、强调自我保健、考虑成本/效益

2、定期评估、长期观察社区处理健康指导：提高遵医行为生活行为方式的改变心理调试疾病知识预防保健知识主诉王××，男性，59岁，1999.6.18.入院。口渴、多饮、多尿4个月，乏力1个月。现病史于4个月前开始自觉口渴、多饮，每日饮水量达2暖瓶(约4000ml)。多尿，每日10余次，每次尿量均较多。不伴尿急、尿痛及血尿，昼夜尿量无明显差别。没有明显多食，日进主食约350～400g，也无饥饿感。当时未介意。近1个月来上述症状明显加重，并出现严重乏力，体重下降(较前减轻5kg)，故前来就诊。家族史其弟弟3年前确诊为糖尿病，其

3、他家族成员无类似病史。体检其他不详不详问题1从该患者病史分析，主要症状是什么?初步考虑为哪些疾病?该患者有饮水愿望的摄水量超过2500ml／d，表明有多饮。每日排尿10余次，每次尿量亦增多，提示多尿，而非单纯尿频。问题1从该患者病史分析，主要症状是什么?初步考虑为哪些疾病?考虑：①中枢性尿崩症：主要由于血管升压素(抗利尿激素)缺乏而引起多尿、口渴及多饮。②肾性尿崩症：为肾小管对抗利尿激素反应缺陷或产生抵抗，亦表现为多尿、口渴及多饮。③糖尿病：尿糖增多导致渗透性利尿，产生多尿、口渴、多饮，典型者有多食、消瘦及乏力。

4、④精神性多饮：多发生于高级神经功能紊乱，表现为大量饮水，继有多尿。问题1从该患者病史分析，主要症状是什么?初步考虑为哪些疾病?⑤原发性醛固酮增多症：长期缺钾损伤肾小管，使肾小管对尿的浓缩功能减弱，出现多尿及多饮。⑥甲亢：大量出汗导致口渴及多饮，但一般无多尿，典型者伴多食、消瘦及无力。⑦泌尿系感染：患者往往有尿频，但尿量增加不明显，同时伴有尿急、尿痛及血尿等，长期患病当损伤肾小管功能时，可有尿量增多及多饮。问题2鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查及辅助检查?体格检查：T36.2℃，P89次／分，R20次／分，BP15

5、0／98mmHg，身高1.7m，体重80kg，计算体重指数(BMI)为27.7。甲状腺不大，无血管音。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。问题2鉴于上述思维，应侧重哪些体格检查及辅助检查?辅助检查：尿常规：糖(＋＋)，酮体、蛋白及隐血均阴性，尿比重1.025。尿沉渣镜检WBC2～3个／HP。FBS6.9mmol／L。FT3、FT4、TSH均正常。电解质正常问题3根据以上病情，应初步诊断为何种疾病?在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?根据口渴、多饮、多尿4个月，乏力、体重下降1个月的病史，有糖尿病家族史；尿糖(＋＋)，

6、FBS6.9mmol／L；应首先考虑为不典型糖尿病。尿比重1.025，可排除尿崩症。该患者无精神创伤或精神疾病史，尿糖(＋＋)，血糖升高，故不考虑精神性多饮。近1个月虽明显无力，但非发作性瘫痪，无手足搐搦史，血钾正常，可基本排除原发性醛固酮增多症。问题3根据以上病情，应初步诊断为何种疾病?在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?无突眼，无甲状腺肿大及血管鸣，心率不快，FT3、FT4、TSH均正常，可除外甲亢。本患者虽尿频，但无尿急、尿痛，尿常规及尿沉渣镜检除尿糖升高外，其他各项均正常，亦可排除泌尿系感染。综上所述，

7、该患者应初步考虑有糖尿病。此外，BMI27.7，符合肥胖症。血压150／98mmHg，无引起血压升高疾病，可诊断原发性高血压。问题3根据以上病情，应初步诊断为何种疾病?在诊断过程中，采用何种思维方法比较好?由于该病例不典型，为防止误诊，逐一排除了与主要症状相关性较大的疾病，最后落实在一种可能性最大的疾病上，即糖尿病作为初步诊断。故本例采用了菱形诊断法。问题4为进一步明确诊断，还应做哪些辅助检查?应做OGTT进一步确诊糖尿病，进行胰岛素释放曲线及ICA、IAA、GAD检查，以协助分型及判定胰岛功能。测量腰、臀围，计

8、算腰臀比例(W／H)区别肥胖类型，肥胖、特别在伴有血糖升高者检测血脂及血尿酸，看脂类及嘌呤代谢有否异常。问题4为进一步明确诊断，还应做哪些辅助检查?OGTT：血糖0’7.0mmol／L、30’13.2mmol／L、60’13.6mmol／L、120’12.1mmol／L、180’10.8mmol／L，可以确诊糖尿病。OGIRT：胰岛素0’38.0mIU／L、30’50.2