《创新基金项目验收申请表》.doc

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1、立项代码：科技型中小企业技术创新基金项目验收申请表项目名称：企业名称（公章）：企业法人代码：支持方式：支持金额：万元项目执行期：自年月日至年月日企业法定代表人：电话：通讯地址：邮政编码：传真：填表日期：年月日科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心二OO六年三月·5·表一基金项目总体、技术指标完成情况基金项目合同约定的总体目标企业资产规模万元达到的生产阶段企业就业人数人其中因项目实施新增就业人数人项目完成时实现的总体目标企业资产规模万元达到的生产阶段企业就业人数人其中因项目实施新增就业人数人项目执行过程中采用的关键技术项目完成时达到的主要技术性能指标·5·表二

2、基金项目经济、质量指标完成情况基金项目申请时企业的基本情况企业年收入万元申报项目（产品）的累计销售收入万元基金项目（产品）合同约定实现的累计经济指标销售收入A0万元缴税总额A1万元净利润A2万元创汇A3万美元项目（产品）验收时达到的年度经济指标企业年总收入A4万元销售收入A5万元净利润A6万元缴税总额A7万元创汇万美元项目（产品）验收时达到的累计经济指标销售收入A8万元缴税总额A9万元净利润A10万元创汇万美元基金项目合同计划实现的的质量标准1.企业通过的质量认证体系证书2.项目通过的国家相关行业许可3.项目获得技术、产品鉴定证书4.项目获得的专利项目完成时达

3、到的质量标准1．企业通过的质量认证体系2．项目通过的国家相关行业许可3．项目获得技术、产品鉴定证书4．项目获得的专利以下填入发明专利号或者实用新型专利号A0>=A1+A2A4>=A5A5>=A6+A7A8>=A9+A10表三基金项目资金使用情况·5·项目合同约定的总投资额项目合同计划投资额万元其中新增投资万元项目实际完成的投资额合计B0万元其中项目新增投资额B1万元项目新增投资来源企业自筹B2万元银行贷款B3万元财政拨款B4万元其中国家创新基金支持B5万元其中地方支持B6万元其他B7万元其他的资金来源说明项目新增投资支出情况合计B8万元项目产品开发及试制B9万

4、元其中：购买仪器、设备B10万元购置生产设备B11万元贷款贴息B12万元流动资金B13万元销售费用B14万元基建B15万元其他B16万元B1=B2+B3+B4+B7,B7=B5+B6,B8=B9+B11+B12……+B16,B9>=B10,B0=B8·5·表四基金项目执行期内取得的成果成果名称完成时间成果简述：成果名称完成时间成果简述：·5·表五基金项目执行情况总结基金项目实施情况及合同各项指标完成情况创新基金的支持对项目的实施和企业的发展带来的影响企业负责人（公章）：·5·