区创新基金项目验收申请表

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1、高新技术产业开发区创新基金项目验收申请表项目名称：企业名称（公章）：支持方式：支持金额：万元项目执行期：自年月日至年月日企业法定代表人：办公电话：项目联系人：办公电话：手机：传真：通讯地址：E-mail:填表日期：年月日洛阳高新技术产业开发区创新基金管理办公室二OO七年三月·5·表一项目总体、技术指标完成情况项目合同约定的总体目标企业资产规模万元达到的生产阶段研发/中试/批产项目新增投资万元企业就业人数人其中因项目实施新增就业人数人项目完成时实现的总体目标企业资产规模万元达到的生产阶段研发/中试/批产项目新增投资万元企业就业人数人其中因项目实施新增就业人数人项目执行过程中采用的关键技术项目

2、完成时达到的主要技术性能指标注：项目合同约定的总体目标按照项目合同内容填写。·5·表二项目经济、质量指标完成情况项目申请时企业的基本情况企业年收入万元申报项目（产品）的累计销售收入万元项目合同约定实现的累计经济指标销售收入万元缴税总额万元净利润万元创汇万美元项目验收时企业上年度经济指标企业年度总收入万元企业年度缴税总额万元企业年度净利润万元企业年度创汇万美元项目验收时达到的累计经济指标项目累计销售收入万元项目累计缴税总额万元项目累计净利润万元项目累计创汇万美元项目合同计划实现的质量标准1.企业通过的质量认证体系证书2.项目通过的国家相关行业许可3.项目获得技术、产品鉴定证书4.项目获得的专

3、利项目完成时达到的质量标准1.企业通过的质量认证体系证书2.项目通过的国家相关行业许可3.项目获得技术、产品鉴定证书4.项目获得的专利专利名称专利号注：项目申请时企业的基本情况按照项目申报书填写；项目合同约定实现的累计经济指标和项目合同计划实现的质量标准按照项目合同填写。·5·表三项目资金使用情况项目合同约定的总投资额项目合同计划投资额万元其中新增投资额万元项目实际完成的投资额合计万元其中项目新增投资额万元项目新增投资来源企业自筹万元银行贷款万元财政拨款万元其中区创新基金支持万元其中其他财政支持万元其他万元其他的资金来源说明项目新增投资支出情况合计万元项目产品开发及试制万元其中：购买仪器、

4、设备万元购置生产设备万元贷款贴息万元流动资金万元销售费用万元基建万元其他万元·5·表四项目执行期内取得的成果成果名称完成时间成果简述：成果名称完成时间成果简述：项目在实施过程中开展的对外技术交流、合作情况简述（主要包括与哪些大学、科研机构进行了哪些技术领域方面的交流、合作，取得的成果等）注：成果指专利证书、科技成果或新产品鉴定证书、权威机构测试报告、新药证书、软件产品登记与著作权登记证书、特殊行业许可证等。·5·表五项目执行情况总结项目实施情况及合同各项指标完成情况创新基金的支持对项目的实施和企业的发展带来的影响企业负责人（公章）：·5·