科技型中小企业技术创新基金项目验收申请表.doc

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1、立项代码：科技型中小企业技术创新基金项目验收申请表项目名称：企业名称（公章）：企业法人代码：项目执行期：自年月日至年月日企业法定代表人：电话：通讯地址：邮政编码：传真：填表日期：年月日科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心制二零零一年三月·7·填报说明一、制表目的：本表是为全面了解合同到期时创新基金项目的完成情况而设计的，是创新基金项目验收工作的重要依据。二、填表要求1．本表必须用印刷字体填写，并由企业负责人签署意见和加盖企业公章。2．表内各项内容要求真实准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。3．表

2、格及文字部分的各项内容不得空缺，无内容时填“无”，数据有小数时，按四舍五入取整数填写。三、报送期限：承担创新基金项目的企业应在项目合同到期后的6个月内填报本表。四、报送方式：承担创新基金项目的企业应在报送期限内，准备好（1）验收申请表、（2）软盘、（3）第五款所规定的相关附件；按照地方监理单位所要求的材料份数，将全套验收申请材料报送至地方监理单位。五、企业需提供的相关附件1．创新基金项目工作总结报告（单独成册）。2．基金项目合同书复印件。3．企业最近一个月的资产负债表和损益表原件各一份（无须审计，但

3、应加盖企业财务章）。4．经会计师事务所（或审计事务所）审计的在本基金项目合同执行期内：（1）基金项目累计实现的销售收入（需按年度分列）；（2）基金项目资金到位与支出情况。5．基金项目在实施过程中所取得的各项成果的证明材料（如：鉴定证书、检测报告、专利证书、各类奖励证书、技术成果评估报告等）。已有产品或样品的需附照片或样本。六、附注1．表一及续表二中项目“新增就业人数”是指由于基金项目的实施而直接向社会新吸纳的人员，不含本企业原有职工参与基金项目实施的人员。·7·2.表三仅填写在基金项目执行期内所取得

4、的各类研发、中试成果。表一基金项目合同情况项目类别1．一般项目2．招标项目（专题评审项目）技术领域1．电子与信息2．生物、医药3．新材料4．光机电一体化5．资源与环境6．新能源、高效节能7．其他高新技术技术来源1．自有技术2．产学研联合开发技术3．国内其他单位技术4．引进技术本企业消化创新5．国外技术1．国家攻关计划2．“863”计划3．国家级其它计划4．省部级计划5．其他资助方式资助金额万元项目计划实现的总体目标项目计划投资额万元其中新增投资万元达到的生产阶段企业资产规模万元企业就业人数人其中因项

5、目实施新增就业人数人项目产品年生产能力（或阶段成果）项目计划实现的年度经济指标工业增加值万元产品销售收入万元净利润万元缴税总额万元创汇万美元项目计划实现的累计经济指标工业增加值万元产品销售收入万元净利润万元缴税总额万元创汇万美元项目计划实现的技术性能指标项目计划实现的质量标准1.企业通过的质量认证体系2.项目产品执行的质量标准·7·3.项目通过的国家相关行业许可表二基金项目合同完成情况项目执行期内实际完成投资额合计万元其中项目立项后新增投资额万元项目立项后新增投资来源企业自筹万元银行贷款万元财政拨款

6、万元其中创新基金资助万元其中地方政府匹配万元其他万元项目执行期内资金支出情况合计万元项目产品开发及试制万元其中：购买仪器、设备万元购置生产设备万元贷款贴息万元流动资金万元销售费用万元·7·基建万元其他万元（续）表二基金项目合同完成情况项目完成时实现的总体目标企业总资产万元企业年总收入万元企业职工人数人其中因项目实施新增就业人员人项目达到的生产阶段项目年生产能力（或阶段成果）项目完成时达到的年度经济指标工业增加值万元产品销售收入万元净利润万元缴税总额万元创汇万美元项目执行期内达到的累计经济指标工业增加

7、值万元产品销售收入万元净利润万元缴税总额万元创汇万美元项目完成时达到的主要技术性能指标·7·项目完成时达到的质量标准1．企业通过的质量认证体系2．项目产品执行的质量标准3．项目通过的国家相关行业许可表三基金项目执行期内取得的成果成果名称完成时间成果简述：成果名称完成时间·7·成果简述：注：本表所指的成果包括研究报告、论文、新产品、新技术、新工艺、新材料、专利及技术鉴定、检测报告、相关评估报告、批文、各类奖励等。请附上各类成果的证明文件复印件一份。（如需要可加页）。表四基金项目执行情况总结基金项目实施

8、效果及各项指标完成情况·7·创新基金的支持对项目的实施和企业的发展带来的影响企业负责人（公章）：·7·