特殊学生心理健康基本档案表.doc

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1、.特殊学生心理健康基本档案表姓名:       性别:       民族:       籍贯:班级:　　　         　     班主任：目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □?痫 □心脏病□过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:是否独生子女:是   否      同胞人数：     家庭情况父亲姓名：       年龄：    文化程度：    工作：母亲姓名：       年龄：    文化程度：   工作：特殊情况：生活与学习目前居住：□家里 □祖父母家

2、 □外祖父母家  □其它亲友家  □住校 其它:环境: □独用房间  □共用房间  □宽敞  □拥挤   □安静  □嘈杂 其它:每天睡眠   小时；  主要休闲活动:                课外学习(补习):学习成绩:               精选word范本！