小学生心理健康基本档案表.doc

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1、河朗镇中心小学竹角分校学生健康档案卡 建档日期：年月日姓名：      性别：     出生：    年   月  日  民族：    籍贯：班级：　　　         　班主任：　　       　　  　电话：目前健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病：□无 □脑炎□癲痫 □心脏病□过敏症□肺结核□小儿麻痹症 □其它：________________________是否独生子女: □是   □否         同胞人数： 人， 其中：兄  弟  姐  妹  家庭情况父亲姓名：    

2、   年龄：    文化程度：     工作：母亲姓名：       年龄：    文化程度：     工作：特殊情况：生活与学习目前居住：□家里 □祖父母家□外祖父母家  □其它亲友家  □住校 其它：环境: □独用房间  □共用房间  □宽敞 □拥挤   □安静  □嘈杂 其它：每天睡眠   小时；    最短  小时；   最长   小时； 主要休闲活动：                课外学习(补习)：学习成绩：□优秀□良好  □一般 □较差              其它说明