小学生心理健康基本档案表

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1、大柳塔第二小学心理健康基本档案姓名:     性别:   出生:   年 月  日   民族:     籍贯:班级:　　　班主任:　　        电话:目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差曾患特殊疾病:□无 □脑炎 □癲痫 □心脏病□过敏症 □小儿麻痹症 □肺结核其它:是否独生子女: □是    □否        家庭情况父亲姓名：     年龄：    文化程度：     工作单位：母亲姓名：     年龄：    文化程度：     工作单位：特殊情况：生活与学习目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家   □其它亲友家   其它:环境: □独用房间   

2、□共用房间   □宽敞   □拥挤   □安静 其它:每天睡眠   小时；     最短  小时；    最长   小时； 主要休闲活动:                课外学习:学习成绩:              其它说明