显微外科基本理论与操作.ppt

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1、显微外科基本理论与操作上海市第六人民医院骨科范存义血管壁的解剖结构1.内膜层—内皮细胞、内皮下层、内弹力层2.平滑肌（动脉为主）3.外膜（营养血管、神经末梢）微血管的机能解剖内膜层：内皮细胞层：组成：单层内皮细胞特点：1.此层最薄2.覆盖血管壁内层，纵向排列，与血流平行3.细胞间隙小，受刺激后─间隙增大─胶原暴露4.静脉内皮细胞表面有绒毛─有利于氧气吸收内皮细胞机能：内皮细胞表面呈强大负电荷，与血液负电荷相同，二者相互排斥内皮细胞受损—带正电荷的胶原暴露—与血小板的负电荷相吸附—血栓微血管的机能解剖内皮细胞机能：正常内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，花生四烯酸

2、──PGI2──扩张血管，抑制血小板凝集微血管的机能解剖微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞合成、释放ADP酶──ADP分解──抑制血小板凝集微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞储存抗凝血酶第Ⅳ因子（体内主要抗凝因子）微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞能摄取分解血管收缩物质5—羟色胺、儿茶酚胺等微血管的机能解剖内皮细胞机能：内皮细胞含血管舒张因子血管壁的解剖结构内皮下层紧贴内皮细胞层，纤维蛋白具有强大正电荷—强的血栓形成作用血管壁的解剖结构内弹力层：位置：在内层与中层之间组成：薄层弹力纤维形成的膜特点：环形，膜上有小孔作用：维持血管弹性血管壁的解剖结构中膜层：组成：

3、由20—40层平滑肌纤维组成特点：其收缩与松弛受神经与体液的调节作用：调节血管口径的大小血管壁的解剖结构外膜层：组成：结缔组织，含有营养血管与丰富的神经纤维，以供应肌层为主主要功能：维持血管弹性。重要原则内皮细胞的损伤减少到最小程度，保证其抗凝功能避免过多的剥离血管外膜显微镜下操作的特点景深小，易出现模糊动作范围小，不断调整位置除学者需一定时间的手与眼肌训练镜下操作训练肘、腕与手的位置手的训练：器械握持与操作操作训练：血管游离、断端处理、缝合眼肌的调节与训练显微镜的一般特点光亮度好，视野大景深好，清晰度强操作距离适中，易于调节放大6-25倍（8-10倍比较常用）操作距离：20

4、-30cm显微外科器械血管夹血管靠拢器显微镊子显微剪刀显微持针器血管扩张器平针头显微外科器械要求体积小、纤细、轻巧结构简单使用方便易于清洗去磁缝针与缝线血管口径不同，缝线不同3mm以上用7-0缝线1-3mm用9-0缝线1mm左右血管用11-0缝线显微外科缝合技术一般原则解剖要清楚：血管游离长度适中，分支结扎血管应在正常部位吻合选择口径相当、相似的血管吻合显微外科缝合技术一般原则适当的血管张力操作要稳、准、轻、巧适当的边距与针距适当的外膜处理显微外科缝合技术一般原则进针、出针与打结要准确、适当保持适当的内膜外翻保持血管分离、缝合过程中的湿润防止血管的扭曲、受压血管吻合训练常见的血管吻

5、合方式端端吻合端侧吻合盘侧吻合侧侧吻合镶嵌吻合血管吻合过程以端端法为例分离血管放置血管夹断端与外膜的处理断端冲洗缝合血管血管吻合的方法平行二定点法缝合针数：4、6、8、10、1247365812三定点法操作特点：避免缝合对侧血管旋转少距离难掌握123等距四定点法与平行二定点法相似34512786连续缠绕缝合法适用于大血管漏血少血管缝合后有不同程度的狭窄不适合于小血管口径不同的血管吻合方法小血管剪成斜面鱼口状显微外科手术血管危象的处理上海市第六人民医院骨科范存义血管危象的原因1.血循环量不足2.血肿压迫3.位置异常4.机械刺激5.疼痛、寒冷刺激6.药物刺激——血管痉挛——血

6、栓形成游离组织移植的成功率我院显微外科平均为93％血管危象原因：大部分为血栓有关文献报导，达85～95％，有14.7～25％发生血管危象，80％为血管栓塞如何防止血栓形成，这是提高显微外科手术成功率的关键之一血栓形成的条件1.血管壁结构的改变2.血液动力学的改变3.血液成分的改变血液凝固性的改变血小板与胶元、纤维与缝线等成分接触——释放反应——ADP、5-HE与组胺——促进血小板凝集血流动力学的改变Poiseulle公式F=r4(P1-P2)/l1.F与血管半径4次方成正比2.F与吻合口压力差成正比3.F与血管长度成反比血流动力学的改变对策1.使用口径大的血管

7、2.避免使用高压返流的受区血管3.减少的长度4.避免血管的扭曲、压迫血管危象的预防血管痉挛的预防1.良好的麻醉2.补足血容量3.恒定的室温（25℃）4.减少对血管的刺激5.避免缩血管药物应用6.彻底清创冲洗炎性渗出物7.保持血管操作时的湿润抗凝药物的应用低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等抗凝药物作用机理低分子右旋糖酐：分子量:为20000-40000作用:1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2.增加红细胞与白细胞的负电荷，抑制红细胞之