呼吸道管理与人工气道.ppt

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1、呼吸道管理与人工气道浙医一院中心监护病房浦其斌气道管理保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道一、确保气道通畅复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅Heiberg1874－抬颌畅通气道晋·葛洪(284-364)－以芦管内其口中至咽，令人嘘之这是肺进行气体交换的基础方法：手法与体位、口咽管、人工气道上呼吸道解剖图确保气道通畅－1、手法与体位确保气道通畅－2、口咽管确保气道通畅－3、建立人工气道目的：解除气道梗阻保护气道有利于气道内吸引进行长时间的机械通气确保气道通畅－3、建立人工气道危害1、人工气道的建立削弱

2、了正常的气道防御微生物进入下呼吸道的机制2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降3、人工气道的存在影响了病人的交流能力确保气道通畅－3、建立人工气道方法：口插管鼻插管气管切开人工气道的建立鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开需要手术完成，创伤较大，有一定的风险二、吸入气的湿化温度－37℃湿度－10

3、0％含水量－44mg/L吸入气湿化正常的湿化机制吸入气体湿化的重要性何时需要将吸入气体湿化氧疗、无创通气、人工气道－鼻插管、口插管、气管切开吸入气体湿化不充分的后果气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰（血）痂湿化的实现湿化器(加热非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿

4、化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。非加热湿化器(鼓泡式)雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。热湿交换器(人工鼻)通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。不适于痰多粘或气道有出血的病人湿化液选择蒸馏水生理盐水0.45%氯化钠溶液5%氯化钠溶液α-糜蛋

5、白酶稀释液三、气囊护理和痰痂的预防气囊管理与VAP口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径气囊护理气囊压力<35cmH2O（呼气相）压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，特别对于那些营养不良灌注差的病人压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值气囊压力与容积曲线气囊测压表图片两张预防VAP循证医学建议气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍建议

6、：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。可冲洗气切套管四、呼吸机管道分类：成人与儿童管道，区别在于管腔粗细与其顺应性材料：硅胶、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化学消毒法更换时间：24h、48h、72h、一周呼吸机环路更换频率1960年－1980年，8－24小时更换呼吸机管道1982年Craven收集吸入气，并进行培养。建议48小时更换呼吸机管道预防VAP循证医学建议建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必

7、定期更换通气管道呼吸机撤离与通气模式浙医一院中心监护病房浦其斌一、脱机概述危重病治疗与机械通气超过90％的危重病人需要机械通气治疗接受机械通气病人的40％时间用于脱机过程CriticalCareChronicallyCriticalCare占用床位、消耗资源、费用问题脱机的科学性与艺术性预测脱机成功的指标的可靠性自身拔管的结果脱机的失败率——5％～15％脱机时机的重要性脱机延误：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量脱机过早:呼吸

8、机疲劳、气体交换障碍、失去气道的保护、再度插管的困难、肺部感染风险的增高和增加死亡率脱机的本质Weaning:逐渐的降低通气支持水平，最后脱机1、适用于长期机械通气病人（>3周）2、带来的问题Discontinuation:脱机以评估为目的，每日的脱机试验二、通气模式与脱机脱机技术包括：自主呼吸试验（SBTs）、同步间隙指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV)1、SBT脱机包括：T管呼吸、低水平