2016版 最新“医院三级评审”应知应会.doc

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1、2016版最新“医院三级评审”应知应会第一章如何迎接“三级评审”1一、三级综合医院评审的基本概念1二、员工如何应对检查5（一）、如何应对检查者的提问：5（二）、如何应对评审专家的文件审查：7（三）、评审工作中对全院员工的十点要求8第二章“三级评审”应知应会题集10第一部分：基础知识10问答部分：10一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。10二、科室质量与安全管理小组的职责是什么？11三、临床路径的定义是什么？13四、质量管理工具的常用工具有哪些？（试列五种）14五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？14六、病人的合

2、法权益主要包括哪些内容？15七、什么叫突发公共事件？16八、医院感染定义是什么？17九、如何开展多重耐药菌的监测？18十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？18十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么？19十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施？21十三、洁净手术室的质量评价及监测工作包括哪些内容？23十四、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循的原则：25十五、如怀疑急性溶血引起的输血不良反应应按哪些措施和程序处理？27填空部分：31第二部分：重要制度与规范51问答部分：51一、请列出我院的核心制度。51二、我院急诊查

3、房制度的主要内容是什么？52三、我院手术病人查对制度的主要内容是什么？53四、特级护理的确定标准是什么？54五、简述我院的手术分类。55六、简述我院各级主刀医师手术范围。56七、简述我院临床用血审批制度。57八、简述我院医疗技术的分类。58九、简述我院电子病历修改及签名的要求。59十、我院有严格的重大手术报告审批管理制度，请问什么叫做重大手术？60十一、简述I类切口预防性使用抗菌药物的给药方法。61十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？61十三、抗菌药物分级具体划分标准是什么？62十四、请简述我院“危急值”报告程序。6

4、3填空部分：65第三章“三级评审”评审员手册对各部门人员掌握内容的要求72一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容72二、部分医护人员应掌握的内容:75三、医技科室人员应掌握内容：80四、职能部门人员应掌握内容：82五、药事部门人员应掌握内容：84第一章如何迎接“三级评审”一、三级综合医院评审的基本概念（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要

5、到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无（三）标准条款的通过要求项目类别第一章至第六章标准

6、条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%二、员工如何应对检查（一）、如何应对检查者的提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再

7、回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回

8、答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。（二）、如何应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解