发热与意识障碍.doc

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1、疾病的诊断思路病人→症状→医生→诊断→治疗疾病的诊断过程1、收集完整和确实的诊断资料：问诊、体格检查。2、综合和分析资料，建立初步诊断：医学知识、临床经验。3、验证和修正诊断：相关检查、动态临床观察。问诊、体格检查综合、分析、推理：临床经验、医学知识、常规化验初步诊断治疗、观察：特殊检查——生化学、影像学、病理学、生物学最后诊断发热发热是指人的体温因各种原因超过正常范围，见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病，是内科急诊最常见的症状。腋下温度＞37℃，口腔温度＞37.3℃，直肠温度＞37.6℃

2、,并且24小时内温度差波动在1℃以上。低热：37-38℃；中热：38-39℃；高热：39-40℃；超高热＞40℃。临床：腋下温度＞37℃外感高热＞38.5℃一、病因（一）感染性发热：病毒、细菌、立克次体、螺旋体等。占大多数。包括由各种急、慢性传染病和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。（二）非感染性发热1、血液病：白血病、恶网2、变态反应：风湿热、药热、血清病3、结缔组织病：SLE、皮肌炎4、恶性肿瘤5、物理及化学性损害：热射病、大手术后、骨折、烧伤6、神经源性：脑出血、植物神经功能紊乱7、其他：甲亢

3、、严重失水或出血、无菌性脓肿、内脏血管梗塞、组织坏死。二、诊断思路：（一）病程：1、急性发热：1周以内，绝大数为感染性2、长期发热：2周以上。感染性发热：结核、伤寒、败血症、感染性心内膜炎非感染性发热：血液病、变态反应、结缔组织病、恶性肿瘤长期发热的体温可高可低，多以发热为主证之一或伴随症状；由于病程长，应以“发热待诊”收入院，全面收集资料，明确诊断。（二）体温：1、T﹤38.5℃（低、中热）：非感染性发热2、T＞38.5℃（高热）：感染性发热3、T＞40℃（超高热）：体温调节中枢功能障碍5（1）中暑

4、或日射病（2）脑部疾病：脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤、癫痫持续状态（3）输液、输血引起的热原反应（4）败血症（5）麻醉药引起的恶性高热（6）临终前超高热注：热型问题：6种。发热性疾病中一部分疾病具有特殊的热型。临床上由于抗生素、解热药、肾上腺皮质激素的广泛应用，热型的诊断意义已不大，甚至干扰诊断。温度问题：与机体反应性有关，年老体弱者反应性差，存在体温的偏差。（三）伴随症状：诊断的关键，多起决定作用。感染性发热：呼吸系统：鼻、咽、喉、支气管、肺消化系统：胃、肠、腹部（腹痛）泌尿系统：腰痛循环系统：心脏

5、神经系统：脑其他系统：败血症传染病：流行病学史非感染性发热：变态反应性及过敏：风湿热、药热、血清病结缔组织病：SLE、皮肌炎血液病、恶性肿瘤：白血病、癌组织坏死与血液吸收：急性胰腺炎、急性溶血、急性心梗、烧伤代谢紊乱：痛风、甲亢危象、重度脱水其他：热射病、脑出血、白塞病皮疹：常见于急性传染病、结缔组织病、变态反应性、血液病。包括：斑疹、丘疹、水疱、脓疱、荨麻疹（临床常见的“高热+皮疹”急性传染病）疾病出疹时间皮疹形态皮疹分布与发展过程风疹1-2天淡红色斑疹、丘疹或斑丘疹面颈部→躯干、四肢，1天内满布全

6、身，3天即退水痘1天斑疹→丘疹→疱疹→结痂，皮疹分批出现躯干→头部→四肢，向心性分布，发展迅速，出疹至结痂快者仅6-8小时天花3天斑疹→丘疹→疱疹→脓疱→结痂全身性，颜面、四肢较多，离心性分布，皮疹演变一致猩红热2天全身皮肤充血基础上针尖样猩红色密集斑疹耳后颈部及上胸开始，1天内遍及全身，疹退有脱屑麻疹4天散在或融合成片的斑丘疹，淡红→深红耳后→头面、颈、躯干、四肢、手足心、鼻尖，按出疹顺序消退，有麦麸样，色素沉着伤寒7天淡红色斑丘疹，按之退色，数量不多分布于上腹、胸、背，分批出现，2-3天后消失斑疹

7、伤寒4-6天初为鲜红充血性先见于胸背、腋窝、上臂，数小时至此天内波及全身，甚至手足心5斑丘疹，按之退色，后为暗红色或出血性幼儿急疹3-4分散的细小淡红色斑丘疹热退出疹，1天出齐，1-2天退疹，不脱屑肠道病毒感染1-2多形皮疹、斑丘疹、疱疹、瘀点、荨麻疹头颈→躯干、四肢，持续4-5天三、诊断中应注意的问题：1、紧急降温：（1）T＞40℃；（2）伴惊厥、谵妄；（3）伴休克或心功不全；（4）高温中暑2、理化资料的全面收集：排除性诊断。寒战+高热：血培养。3、疑似传染病，注意隔离。昏迷与意识障碍昏迷：觉醒障碍

8、——嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷意识内容障碍——意识混沌、精神错乱、谵妄状态意识丧失：晕厥——反射性、心源性、神经源性、代谢与血液性休克癫痫植物状态脑死亡：过深昏迷、不可逆昏迷意识障碍：癔病一、昏迷（一）病因1、颅内疾病：感染性疾病、脑血管疾病、脑占位性疾病、闭合性颅脑损伤。2、全身性疾病：可影响脑代谢而引起弥散性脑损害，又称代谢性脑病。（1）缺乏正常代谢物质：缺氧——肺部疾病、窒息、CO中毒、严重贫血等缺血——心律失常、心梗、心衰、休克、高血压脑病、红细