查房病历报告.ppt

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1、查房病历报告2病床高级职称经管医师住院总中级初级三级医师查房3查房规范1、科主任查房规范(1)科主任每周查房2次，常规安排在每周三或周五上午。(2)参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。(3)查房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。(4)科主任查房要解决疑难病

2、例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。(5)由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。42、主治医师查房规范    （1）主治医师查房每日1次。（2）参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。（3）主治医师查房要求对病房本组所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中

3、错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；（4）主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时（如决定患者会诊、转院、出院等）应该及时向本组副主任医师或本病区组长请示、汇报。（5）由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。（6）主治医师参加交代病情及手术签字。53、住院医师查房规范    （1）住院医师查房每日2次，上、下午各1次，对危重患者24小时随时查房。（2）住院医师查房应该全面巡视病房本组所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。（3

4、）住院医师应该在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师书面交班。（4）上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。（5）住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。64、节假日查房规范    （1）节假日查房每日2次，分别在上午8：00和下午4：00。（2）参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修和值班实习医师以及值班护士。（3）值班组医师要坚守岗位，与科主任或值班科领导保持联系畅通，随叫随到。（

5、4）查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。（5）对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和院总值班。75、急诊查房规范     （1）急诊由门急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，分别在上午8:00和下午4:00。（2）急诊二线和一线都应该保证随叫随到，对危重患者应随时查房观察病情变化，并及时收治患者。（3）急诊二线和一线对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明、危重和需要手术的患者应尽快收入病房。

6、（4）每晚值班二线必须进行晚查房（下午6:00），掌握留观患者情况，及时收治患者。86、行政查房规范     院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参加各科查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。查房注意事项1、查房主持人应于查房前2-3d（组内查房前1-2d）告知住院总医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员（含轮转医师、进修医师、研究生、实习医师）。所查病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。2、参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病

7、历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。3、查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讲座中有关诊断的不同意见一律不得对外泄露。9三级医师查房制度1、医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周