病历书写与教学查房

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1、2014（2010）年国家卫生部医政司病历书写规范第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历（病人在医院就诊过程中，医务人员书写的医疗文件，有法律效率）。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（书写要求）第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。在我院主要是指签名用笔，统

2、一用黑色中性笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（要求书写者和相关人员签名工整，易于辨认）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任和义务。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢性，否则说不清楚是怎呢回事。在我院HIS系统中，发现错

3、误应及时修改重行打印即可，要求书写完毕后认真检查，避免不必要的错误，造成时间和纸张的浪费。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则要求重新书写。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名（要求书写者和相关人员签名工整，易于辨认）。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据对其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意

4、书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；在紧急情况下为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字，同时与其亲友取得联系和沟通。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录（在病程记录中有所说明和体现）。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。合格的病历

5、要做到：内容完整、语言精练；表述准确、依据充分；诊断吻合、治疗合理；三级查房、书写规范；完成及时、资料全面。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录（简单的现病史）、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。写好门（急）诊病历有利于患者日后就诊治疗。第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年、成人”、“儿童”字样。

6、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。目前我院尚未书写门诊病历，但要做好门诊日志登记。等今后逐渐完善。第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、简单的现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。初步诊断、医师

7、签名写于右下角。治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求须按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章住院病历书写内容及要

8、求住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床工作和科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，符合该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水