我院教学病历书写与规范

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1、病历书写规范病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历病历重要性医疗文件：医疗质量，医保依据科学资料：科研教学法律文件：具有法律效力，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据基本要求内容真实，记录及时格式统一，项目完整用词规范，准确恰当字迹工整，清晰可辩审阅严格，修改规范注重法律意识，尊重患者权利住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中

2、文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提

3、下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人

4、签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签署同意书，并及时记录。门（急诊）病历书写要求及内容门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。门（急）诊病历首页（门诊手册封面）的内容姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史门（急）诊病历记录包括初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历就诊时间：要确切科别：别忘记主诉：要规范现病史：要详细既往史：要提及阳性体征、必要的阴性体征：要记录辅助检查结果

5、：灵活掌握诊断及治疗意见：要具体医师签名：要全名复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较：病史和体检均较简单急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。留观病历问题《规范》未明确规定如何书写部分医院参照“住院病历”，部分医院只要求在门诊病历中记载，也有部分医院参照“２４小时内入出院记录”超过时间收住入院。住院病历书写要求及内容住院

6、志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。一、住院志入院记录的要求和内容（一）患者一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

7、内容包括：*起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。*主要症状：性质、部位、程度、演变情况。*伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。*诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。*一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括：平素健康状况疾病史（应系统回顾）传染病史预防接种

8、史手术外伤史输血史药物过敏史要求完整无缺。根据不同专科特点，既往史回顾，建议采用本格式，如有专科需要，需简化或具体化，可参照《诊断学》要求予以调整，但基本内容不得遗漏。（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。（六）婚育史：已婚者应有生育史。（七）月经史：女病人应有月经史。（八）家族史