戴晓娜—浙大二附院.ppt

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1、标准解读与追踪方法学的应用浙江大学医学院附属第二医院戴晓娜1内审员、评审员：素质、理念、行为和能力需要达到以患者为中心评审的要求标准、过程和方法设计：能充分反映医疗过程是否真正以患者为中心，并持续改进，如追踪法患者目的清晰：质量、安全、服务、管理、绩效、以患者为中心新的评审理念：以患者为中心2追踪方法学介绍追踪法（Tracer）的概念-2004年始于TJC2010年卫生计生委启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服

2、务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性3个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）4患者个案追踪地图2.急诊室：分诊入院与再住院给药程序，尤其高风险药物1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象5.ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评

3、估指导用药咨询TPN无菌操作7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入收治科室:急诊室,ICU4.检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告5系统追踪系统追踪（追踪系统要素）6追踪过程住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会

4、扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格7追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表8追踪主线及要点9重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程急诊放射防护制度放射安全委员会患者安全目标质量委员会全院高

5、危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告收治指征病人交接康复治疗CCU药剂科追踪实例（一）急性心肌梗死10从急诊到PCI需要多久？谁负责做知情同意告知？重点指标在穿刺前做手术部位标记吗？如何做患者身份核对？患者安全目标操作室各位医务人员的工作内容？受过哪些训练？人员培训与资质中度镇静药品有哪些？怎么给药？用药安全手术结

6、束后该怎么办？病人恢复后，由谁决定送回病房？如何确保安全转运？麻醉与镇静心导管室是否达到院感要求？烟感器是否检测？感控与设施安全120与急诊室如何交接?院前交接急诊病人到心导管室怎么交接？急诊交接与CCU的转交接流程？院内交接患者的出院流程？如何随访？出院与随访个案追踪一位外院转入的急性心梗患者的经历11个案追踪一位外院转入的急性心梗患者的经历120与急诊室如何交接?院前交接急诊病人到心导管室怎么交接？急诊交接与CCU的转交接流程？院内交接患者的出院流程？如何随访？出院与随访连续性照护连续性照护从急诊到PCI需要

7、多久？谁负责做知情同意告知？重点指标12个案追踪一位急性心梗患者的经历在穿刺前做手术部位标记吗？如何做患者身份核对？患者安全目标麻醉前手术划皮前出手术室前规范手术部位标记手术安全核查120与急诊室如何交接?院前交接急诊病人到心导管室怎么交接？急诊交接从急诊到PCI需要多久？谁负责做知情同意告知？重点指标13个案追踪一位急性心梗患者的经历操作室各位医务人员的工作内容？受过哪些训练？人员培训与资质从急诊到PCI需要多久？谁负责做知情同意告知？重点指标120与急诊室如何交接?院前交接急诊病人到心导管室怎么交接？急诊交接

8、患者安全目标在穿刺前做手术部位标记吗？如何做患者身份核对？14中度镇静药品有哪些？怎么给药？用药安全手术结束后该怎么办？病人恢复后，由谁决定送回病房？如何确保安全转运？麻醉与镇静与CCU的转交接流程？院内交接患者的出院流程？如何随访？出院与随访个案追踪一位外院转入的急性心梗患者的经历15个案追踪一位急性心梗患者的经历心导管室是否达到院感要求？烟感器是否检测？感控与设施安全