评审标准细则解读戴晓娜

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1、《三级综合医院评审标准细则》部分要点解读浙江大学医学院附属第二医院戴晓娜标准分布名称章节标准条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性16314第二章医院服务18335第三章患者安全110254第四章医疗质量安全管理与持续改进12716327第五章护理管理与质量持续改进15302第六章医院管理111606合计66734248第七章日常统计学评价指标卫生部医管司评估结果表达ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准评估结果表达卫生部医管司卫生部医管司追踪检查法检查

2、方法1逐项核查2文档审查3数据分析4人员访谈56明查与暗访新的关注点医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件”科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制卫生部医管司追踪访查要点内容追踪方法学介绍追踪访查内容与案例卫生部医管司追踪方法学介绍Tracer-始于2004年JCAHO2006年用于JCI评审过程以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质评估医疗机构对评审标准的遵从性卫生部医管司个案追踪个案追踪（追踪医疗服务提供过程）卫生部医管司患者个案追踪地图2.急诊室：分诊入院与再住院给药程序，尤其高风险药物1.最新的病人状态

3、用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象5.ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导用药咨询TPN无菌操作7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降,疲乏病史:充血性心衰,冠状动脉疾病,心脏导管插入术,支架置入收治科室:急诊室,I

4、CU4.检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告卫生部医管司系统追踪系统追踪（追踪系统要素）卫生部医管司系统追踪对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，考察在这些领域中医院管理的整个过程如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等卫生部医管司追踪方法学的在地化应用其他考察患者服务质量水平的标准三级综合医院评审标准JCI评审标准卫生部医管司追踪方法学的目标评估组织系统，而非单一部门评估医院内的团队协作深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者

5、，以及他们所处的管理环境卫生部医管司追踪过程住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格卫生部医管司追踪访查工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表卫生部医管司追踪主线及要点重点访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急

6、救药品及设备配置访查方法病历查阅病人访谈人员访谈访查方法病历查阅病人访谈人员访谈全院感控制度康复评估与计划全院急救流程急诊放射防护制度放射安全委员会患者安全目标质量委员会全院高危用药系统康复科检验科危险值通报检验科重点高危药物管理感染控制医嘱开立疼痛管理知情同意病人辨识放射防护院感委员会访查方法现场查看人员访谈重点处方审核药物储存调剂制剂发药流程不良事件分析心导管室重点用药管理感染控制疼痛管理医嘱开立危险值报告ICU准入指征病人交接康复治疗CCU药剂科追踪实例（一）急性心肌梗死卫生部医管司追踪实例（二）质量数据应用质量与安全管理组织医院质量与安全管理委员

7、会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组卫生部医管司计划制度规范培训指标检查改进对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进科室质量与安全管理小组-制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全培训卫生部医管司医院质量数据库重点疾病手术治疗临床路径与单病种医院感染患者安全各专科指标卫生部医管司住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测

8、指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日手术科室科室质量