抗感染临床药师的临床思维.ppt

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1、抗感染临床药师的临床思维王祥领上海交通大学医学院附属瑞金医院抗菌药物专业06级学员山东省.枣庄市中医医院临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程。临床药师在日常工作中的临床思维决定着其工作的深度和质量，但大量文献表明，临床药师在处理问题时往往局限在药

2、物的药代动力学、药效动力学、药物的不良反应以及药物间的相互作用等自身专业思维方面，而对于医护、检验、影像乃至饮食、运动等日常生活缺乏相应的关注，使药学监护的效果大打折扣，本文就抗感染专业在实际工作中容易忽视的问题分述如下：缺少微生物检验知识的专业思维缺乏医学专业的临床思维应具备护理的专业思维应具备一定的行政思维能力一.缺少微生物检验知识的专业思维抗菌药物的广泛使用导致细菌耐药性的变迁，使得临床经验性治疗越来越困难，因而药敏试验在临床抗感染治疗中的地位越来越重要。然而，药敏试验及其应用也存在着很多问题，如病原菌分离的准确性;供试药品的实用性等，因此

3、，在选择用药时不能只关注检验报告的结果，尚需要具备检验专业的思维。1.1应充分了解微生物检验的方法，尽可能避免方法的局限性微生物快速动态检测系统对血液等标本，由于不需进行增殖、分离、纯化、鉴定等工作，可在很短的时间内检测出是否存在革兰氏阴性菌、真菌感染，对临床怀疑急性、重症感染的患者，可为及时经验用药提供依据，缺点是不能提供细菌种类、药物敏感状况等信息。纸片扩散法（K-B法）特点是价格低廉、药物选择灵活，并且临床实验室标准化协会(CLSI,以前称NCCLS)每年均有新的修订，方法学上较为成熟，但是作为定性试验，难以提供给临床更为个体化的需求。琼脂

4、稀释法特点是不仅能够提供定量数据，而且可对联合用药中各药间最佳配比提供指导，缺点是不易或不能检出菌种中的异型耐药菌株,并且工作较为烦琐、费时费力。浓度梯度法(Etest)结合了扩散法和稀释法，稳定可靠，并且对诱导耐药、延迟耐药等的测定均有较好表现，但价格较为昂贵。另外尚有联合药敏试验、DNA探针检测等，值得关注的是定量技术已成为越来越多实验室的新选择临床药师应根据各医院具体情况和病人特点向医师建议灵活选用上述方法或联合使用。1.2对药敏试验结果的合理引用是临床长期忽视的一个重要问题首先，药敏结果是基于从标本中分离到的特定的病原菌而做出的,若所分离

5、的病原菌不是临床致病菌,那么检验报告单只会给临床治疗带来干扰。药敏结果也可反证菌株鉴定结果的可靠性，如克柔假丝酵母菌若对氟康唑敏感则可能鉴定有误，应及时与微生物科联系。对报告全部备选品种耐药的重症感染患者,可以及时与微生物科联系,保留菌种以备进一步的试验。其次，应善于分析细菌耐药机制，耐药机制的确立对临床选择用药具重要意义。微生物科的报告中仅指示少数几个确定的机制，如MRS、ESBLs，同时ESBLs仅特指大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌所产生的，而临床中其它细菌也可能产生ESBLs，并且ESBLs又有TEM家族、SHV家族、

6、CTX-M家族的区分；另外尚有AmpC酶、碳青霉烯酶等等，一般的药敏检验尽管不能确定其类型，但据药敏结果和国内外研究数据进行预测，并据此指导临床选择合适的药物，有一定的现实意义。再次，临床微生物科药敏试验主要采取K-B法，该方法所揭示的药物间的相互作用亦为临床医生所忽视，同时检验报告中也缺少相应提示：临床药师针对病情危重、耐药机制复杂、选药范围有限的患者，应及时与微生物科沟通，并提醒医生关注药敏试验中各药间的相互作用，必要时可加做联合药敏试验。还应注重治疗过程中出现新的耐药机制，如肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷杆菌属在第三代头孢菌素类药物的治疗过程

7、中可发展为耐药菌,在临床治疗3～4d后应重复测试分离菌株。碳青霉烯类是重症感染经验性治疗首选药物之一,而这类药物对酶的诱导作用报道很多,如亚胺培南可大量诱导AmpC酶的产生(100～1000倍),对有可能产诱导型AmpC酶的菌株(阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌),在获取病原学和药敏试验结果后,重新选择药品时,也应考虑这种作用。最后，还应清醒地意识到药敏试验仅仅是体外结果，体外耐药则体内也耐药，体外敏感则体内不一定敏感。临床根据药敏结果选药时，一定要考虑到药物在体内的分布情况。据药效动力学、药代动力学知识和病人的实际情况

8、选择合适的品种、剂型、恰当的剂量、疗程和用药间隔，确保既杀灭致病菌，又尽可能保护正常细菌微生态，既治愈疾病，又不至于筛选出耐药菌株。1.