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1、抗感染临床药师的临床思维【职称考试辅导资料】临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以病人为中心通过充分的沟通与交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，借助所有可利用的最佳证据和信息，结合病人的家庭与人文背景，将多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维活动过程。临床药师在日常工作中的临床思维决定着其工作的深度和质量，但大量文献表明，临床药师在处理问题时往往局限在药物的药代动力学、药效动力
2、学、药物的不良反应以及药物间的相互作用等自身专业思维方面，而对于医护、检验、影像乃至饮食、运动等日常生活缺乏相应的关注，使药学监护的效果大打折扣，本文就抗感染专业在实际工作中容易忽视的问题分述如下：琼脂稀释法特点是不仅能够提供定量数据，而且可对联合用药中各药间最佳配比提供指导，缺点是不易或不能检出菌种中的异型耐药菌株,并且工作较为烦琐、费时费力。浓度梯度法(Etest)结合了扩散法和稀释法，稳定可靠，并且对诱导耐药、延迟耐药等的测定均有较好表现，但价格较为昂贵。另外尚有联合药敏试验、DNA探针检测等，值得关注的
3、是定量技术已成为越来越多实验室的新选择临床药师应根据各医院具体情况和病人特点向医师建议灵活选用上述方法或联合使用。1.2对药敏试验结果的合理引用是临床长期忽视的一个重要问题首先，药敏结果是基于从标本中分离到的特定的病原菌而做出的,若所分离的病原菌不是临床致病菌,那么检验报告单只会给临床治疗带来干扰。药敏结果也可反证菌株鉴定结果的可靠性，如克柔假丝酵母菌若对氟康唑敏感则可能鉴定有误，应及时与微生物科联系。对报告全部备选品种耐药的重症感染患者,可以及时与微生物科联系,保留菌种以备进一步的试验。其次，应善于分析细菌耐
4、药机制，耐药机制的确立对临床选择用药具重要意义。微生物科的报告中仅指示少数几个确定的机制，如MRS、ESBLs，同时ESBLs仅特指大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌所产生的，而临床中其它细菌也可能产生ESBLs，并且ESBLs又有TEM家族、SHV家族、CTX-M家族的区分；另外尚有AmpC酶、碳青霉烯酶等等，一般的药敏检验尽管不能确定其类型，但据药敏结果和国内外研究数据进行预测，并据此指导临床选择合适的药物，有一定的现实意义。再次，临床微生物科药敏试验主要采取K-B法，该方法所揭示的药物间
5、的相互作用亦为临床医生所忽视，同时检验报告中也缺少相应提示：临床药师针对病情危重、耐药机制复杂、选药范围有限的患者，应及时与微生物科沟通，并提醒医生关注药敏试验中各药间的相互作用，必要时可加做联合药敏试验。还应注重治疗过程中出现新的耐药机制，如肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷杆菌属在第三代头孢菌素类药物的治疗过程中可发展为耐药菌,在临床治疗3～4d后应重复测试分离菌株。碳青霉烯类是重症感染经验性治疗首选药物之一,而这类药物对酶的诱导作用报道很多,如亚胺培南可大量诱导AmpC酶的产生(100～1000倍),对有可能产
6、诱导型AmpC酶的菌株(阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌),在获取病原学和药敏试验结果后,重新选择药品时,也应考虑这种作用。最后，还应清醒地意识到药敏试验仅仅是体外结果，体外耐药则体内也耐药，体外敏感则体内不一定敏感。临床根据药敏结果选药时，一定要考虑到药物在体内的分布情况。据药效动力学、药代动力学知识和病人的实际情况选择合适的品种、剂型、恰当的剂量、疗程和用药间隔，确保既杀灭致病菌，又尽可能保护正常细菌微生态，既治愈疾病，又不至于筛选出耐药菌株。1.3科学地确定药敏品种，增加临床应用
7、价值药敏试验的备选品种通常只有10多个,最多20多个,而临床常用的抗感染治疗药物有上百个。科学地确定品种,不仅可以增加临床应用价值,还可以减少不必要的浪费，降低检验成本，确定何种药物作为试验药物应由医生、药师和临床微生物科检验师等根据本科室疾病、细菌耐药的流行病学特点共同完成。二.缺乏医学专业的临床思维正确的疾病诊断、疾病分期是合理用药的前提，缺乏医学知识，很难把握药物作用的临床意义，很难主动地实施全程的药学监护，也很难与医护人员进行有效的交流，从这一点上看，临床药师应具备本专业较深的医学知识和正确阅读影像资料
8、、检验报告的能力。1.医学知识是临床药师的必备基础，是传统药师角色转变的必由之路。尽管我们不是医生，但是应该尽可能具有专科医生的基本诊断（非操作）水平，唯有如此，药师主动的药疗照顾和监督临床安全、合理、经济用药才能实现。因此，临床药师应从学生做起，刻苦学习、虚心求教，尽快使自己胜任工作要求。例如，患者为女性，47岁，确诊为左肺鳞癌（T4N2M1），给予口服埃罗替尼（特罗凯），每日一次，
