ICU的分级监测和基础护理.ppt

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1、ICU的分级监测和基础护理山东大学齐鲁医院ICU李金花在ICU内，不同病种的监护内容各有侧重。根据需要的监护项目，可将ICU内的患者分为3级。Ⅰ级监测：病情危重，多器官功能障碍，支持治疗及监护项目累及2个器官及其以上者。Ⅱ级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器官者。Ⅲ级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。项目Ⅰ级监测Ⅱ级监测Ⅲ级监测血压持续（有创）持续（有创）持续（无创）心电监护持续持续持续体温持续每4~6h一次每８～１２h一次CO每2~6h一次必要时必要时CVP每2~6h一次每2h一次必要时PAWP每2~6h一

2、次必要时必要时PVR每2~6h一次必要时必要时呼吸监测每2~6h一次每8h一次必要时血气分析每2~6h一次每12h一次每24h一次酸碱分析每2~6h一次每12h一次每24h一次血电解质每24h一次每24h一次每24h一次血液学监测每24h一次每24h一次每24h一次肝、肾功能每24h一次每48h一次入室一次出入量小结每6～8h一次每12～24h一次每24h一次ICU三级监测可供临床参考，但应根据病情而定，如颅脑外科手术、颅脑外伤及心肺脑复苏患者应进行高级神经活动监测和颅内压监测。此外，胸部X线片、CT及血糖、血渗透压、血药浓度测定

3、等也应视具体情况而定。体温监测对于发热的患者必须积极予以降温处理，以减少患者的氧耗和能量代谢。对高热者，可采用物理降温法，如冰毯、冰帽、冰袋、温水擦浴、酒精擦浴等，也可根据医嘱应用安痛定或吲哚美辛（消炎痛）栓肛入。对于人工冬眠等低温治疗时，可给镇静剂、冬眠合剂或肌松剂防止寒战反应，以确保降温效果。低温期间要严密监测体温、循环、呼吸功能，患者可发生心律失常、血压下降、呼吸减慢等，应及早发现和处理。低温期间喉咽反射减弱，下颌松弛，应保持呼吸道通畅和湿润，防止发生误吸和呼吸道梗阻。低温治疗时皮肤及血管壁呈收缩状态，抗压力减低，要定期为患

4、者翻身、活动肢体，防止压疮和深静脉血栓的发生。在复温期间要注意复温速度，不宜过快，以免出现复温性休克和反跳性高热。心电监护患者进入ICU后应立即做12导联常规心电图，作为分析心脏电位变化的基础。在ICU中，危重患者需要进行持续心电监护。心电监护仪会动态显示心电图的波形，必要时可以记录及储存心电图，出现异常时能自动报警。ICU内一般采取胸壁综合监护导联进行心电监护，导联选择要求能清楚显示心电图波形和节律，能较为完整地反映心脏的电活动状态及心脏应激状态。胸壁综合监护导联有3个电极，即正电极、负电极和接地电极，它们有不同的颜色，以便区分

5、。常用的导联放置位置为：正电极在左锁骨下方，负电极在右锁骨下方，接地电极可放于任何位置，通常放在右胸大肌前方。放置电极时，应清洁局部皮肤，电极导线应从颈前引出后连接示波器，不要从腋下引出，以免患者翻身时拖拉电极、折断导线，影响心电监测或损伤患者的皮肤。放置监护导联的电极时，应不影响做常规心电图，也不能影响除颤时放置电极板，因此必须留出并暴露一定范围的心前区。为获得清晰的心电图波形，要选择最佳的监护导联放置部位。应选择P波清晰的导联，通常是Ⅱ导联。QRS波群的振幅应有一定幅度，足以触发心率计数。注意避免各种干扰（交流电干扰、肌电干扰

6、）所致的伪差。胸壁综合监护导联作为心电监护，可用以观察心率及心律，但不能依此分析ST-T改变或试图详细解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据。血压监测血压监测是患者生命体征监护中重要的一项，它可以指导治疗，有助于判断疗效及预后，并可用于进一步进行CO、体循环阻力（SVR)等的计算。血压过高，提示高血压病，或与疼痛、紧张、发热有关；血压过低，提示血容量不足、心功能差、休克等。收缩压﹤90mmHg时应严密监测，﹤60mmHg时应急救。中心静脉压（CVP）监测CVP代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。正常值为5~12cmH2

7、O。它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或右心功能的变化，对指导补液和补血的量及速度、防止心脏过度负荷及指导应用利尿药等具有重要的参考意义，因此也是ICU患者，尤其是心血管术后患者循环功能的重要监测项目。临床上常将血压数值结合中心静脉压值进行综合分析，进行病情评估。护理人员应了解其变化的临床意义与处理原则。BP与CVP变化的临床意义及处理原则指标临床意义处理原则BP↓CVP↓有效循环血量不足补充血容量BP↑CVP↑外周阻力增大或循环负荷过重使用血管扩张药或利尿药BP正常CVP↑容量负荷过重或右心衰竭使用强心与利尿药BP↓

8、CVP正常有效循环血量不足或心排血量减少使用强心、升压药、少量输血BP↓CVP进行性↑有心包填塞或严重心功能不全使用强心与利尿药、手术解除心包填塞脉搏血氧饱和度（Spo2）监测Spo2是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉血氧饱和度值。脉搏血氧饱和度仪