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时间：2020-01-29
《自费药品和医用耗材告知同意书.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、铜仁市中医医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名：_________性别：_____年龄：____岁日期：______年 __月__日尊敬的患者，患者家属或法定监护人，授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担，患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药品/医用耗材使用数(支)单价（元）备注124567891011121314151617181920212223以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医师已经向我们详细告知我同意使用
2、以上自费药品/医用耗材 ，并同意个人承担此种药品/耗材费用。医师签名:___________。患者家属/授权委托人/患者签名： _____________。
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