胸部评估(2).ppt

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1、第四节胸部评估教师：周清倩心脏解剖四、心脏评估心脏评估要求环境安静、光线充足、按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序依次进行，重点是心脏听诊。（一）视诊1.心前区外形隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。2.心尖搏动由心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁相应部位而形成。正常（坐位）位置：第5肋间左锁骨中线内侧0.5～1.0cm。范围：直径2.0～2.5cm异常位置改变①心脏疾病：向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。②胸腹部疾病：一侧胸膜粘连增厚或肺不张，向患侧移位；一侧胸腔积液或气胸，向健侧移位；严重肺气肿时，向内、向下移位；大量腹水、腹腔巨大肿瘤，向上移位。强度改变搏动增强：见

2、于体型较瘦者、儿童、心室增大、发热、贫血、甲亢等。搏动减弱：见于肥胖者、扩张型心脏病、肺气肿、心包积液、左侧大量胸腔积液、气胸等。（二）触诊①验证视诊内容的准确性。②发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。③判断有无左心室肥厚的指征，如抬举性心尖搏动。常用方法是将中指、示指并拢以指腹评估心尖搏动的准确位置、强度、范围；亦可用手掌、手掌尺侧评估有无震颤及心包摩擦感，准确定位并判断心脏搏动的时期。1.心尖搏动在视诊基础上进一步确定心尖搏动的位置及有无抬举性搏动。心尖区抬举性搏动为心尖区徐缓而有力的搏动，能使手指尖端抬起，搏动范围较正常扩大，是左心室肥厚的体征。2.震颤是触诊时

3、感觉到的一种细微震动，类似在猫喉部触及的呼吸震颤，亦称猫喘。其产生机制是血流从狭窄处流入较宽畅部位产生湍流所致。震颤是器质性心血管病的特征性体征，常见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病。3.心包摩擦感心包膜发生炎症时，其表面由光滑变粗糙，心脏收缩时，脏层与壁层心包膜相互摩擦产生震动传至胸壁可被触及。多于收缩期、前倾位或呼气末明显，在胸骨左缘第3、4肋间最易触及，屏气时仍存在，可据此与胸膜摩擦感相鉴别。（三）叩诊心脏叩诊可确定心界。心脏左右缘被肺掩盖处叩诊为浊音，边界称相对浊音界；而不被肺遮盖的心脏部分叩诊呈实音，称绝对浊音界。心脏相对浊音界可反映其实际大小，临床上长据此判

4、断心脏的形状、大小和位置。心脏相对浊音界与绝对浊音界1．叩诊方法及顺序（1）叩诊方法：采用间接叩诊法，当被评估者取仰卧位时，评估者左手板指与肋间平行；取坐位时，评估者板指与肋间垂直。叩诊力度需适中，用力要均匀。（2）叩诊顺序：一般先叩左界，在心尖搏动外2～3cm处开始，由外向内，当叩诊音由清音变浊音处为心界标记点，自下而上，逐渐叩至第2肋间；后叩右界，于右锁骨中线肝上界的上一肋间开始，向内叩出浊音界，逐渐向上叩至第2肋间。各肋间叩得的浊音界逐一作标记，并用直尺测量其与胸骨中线间的水平距离。F:叩诊方法.MPG心脏左界与右界的组成F:心界组成.MPG2.正常相对浊

5、音界右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～93.心脏浊音界改变及临床意义心脏本身病变：①左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。②右心室增大：肺源性心脏病。③左、右心室增大（普大型）：全心衰竭、扩张型心肌病等。④左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。⑤心浊音界随体位改变，坐位时呈烧瓶状，卧位时心底部浊音界增宽：见于心包积液。靴形心梨形心烧瓶样普大型心脏以外因素：a.一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。b.一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。c.大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。d.阻塞

6、性肺气肿：心浊音界变小。F:心界改变.MPG（四）听诊1.心脏瓣膜听诊区及听诊顺序心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称瓣膜听诊区。通常有4个瓣膜5个听诊区。二尖瓣区（心尖区）：心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区（Erb区）：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨下端左缘心脏瓣膜听诊区简图听诊顺序按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区听诊顺序图2.听诊内容（1）心率：每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：60～100次/分。心动过速成人心率100

7、次/分。婴幼儿心率150次/分。心动过缓：60次/分。（2）心律概念：心脏跳动的节律正常表现：规则、整齐心律失常①期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变（冠心病、风心病、心肌炎及洋地黄中毒等）。②心房颤动听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。（3）心音心音产生机制第一心音S1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。第二心音S2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。第三心音S3：血流冲击室壁（舒张早期）。第四心音S4：心房收缩（舒张末期