外科教材肠梗阻.doc

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1、.肠梗阻任何原因引起肠内容物通过障碍，并有腹胀、腹痛等临床表现时，统称肠梗阻，是外科常见急腹症之一。肠梗阻的病因和类型很多，发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，并可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及病人的生命。【病因与分类】I.按梗阻发生的原因分类(1)机械性肠梗阻:系机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上最多见的类型。常见的原因包括:①肠外因素，如粘连及束带压迫、庙嵌顿、肿瘤压迫等;②肠壁因素，如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等;③肠腔内因素，如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。(2)动力性肠梗阻:其又分为麻痹性与痉挛性两类，是由

2、于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性肠腔狭小。麻痹性肠梗阻较为常见，多发生在腹腔手术后、腹部创伤或弥漫性腹膜炎病人，由于严重的神经、体液及代谢(如低钾血症)改变所致。痉挛性肠梗阻较为少见，可在急性肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒病人中发生。(3)血运性肠梗阻:由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，故亦可归纳人动力性肠梗阻之中。但是它可迅速继发肠坏死，在处理上与肠麻痹截然不同。(4)原因不明的假性肠梗阻:与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因，属于慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病，但不明了是肠平滑肌

3、还是肠壁内神经丛有异常。表现有反复发作的肠梗阻症状，但十二指肠与结肠蠕动可能正常，病人有肠蠕动障碍、腹痛、呕吐、腹胀、腹泻甚至脂肪痢，肠鸣音减弱或正常，腹部X线平片不显示有机械性肠梗阻时出现的肠胀气和液平面。假性肠梗阻的治疗主要是非手术方法，仅在并发穿孔、坏死等情况时才进行手术处理。肠外营养是治疗这类病人的一种方法。2.按肠壁血运有无障碍分类(1)单纯性肠梗阻:仅有肠内容物通过受阻，而肠管无血运障碍。(2)绞窄性肠梗阻:因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。3.按梗阻部位分类分为高位小肠(空肠)梗阻、低位小肠

4、(回肠)梗阻和结肠梗阻，后者因有回盲瓣的作用，肠内容物只能从小肠进人结肠，而不能反流，故又称“闭撵性肠梗阻”。任何一段肠撵两端完全阻塞，如肠扭转，均属于闭襟性肠梗阻。..4.按梗阻程度分类分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。根据病程发展快慢，又分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。慢性不完全性肠梗阻是单纯性肠梗阻，急性完全性肠梗阻多为绞窄性肠梗阻。上述分类在不断变化的病理过程中是可以互相转化的。例如单纯性肠梗阻如治疗不及时可发展为绞窄性肠梗阻;机械性肠梗阻如时间过久，梗阻以上的肠管由于过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻的临床表现;慢性不完全性肠梗阻可因炎性水肿而变为急性完全性高

5、位梗阻所出现的病理生理改变，在低位梗阻的晚期同样能出现。[病理生理]肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理生理变化。1.局部变化机械性肠梗阻发生后，一方面，梗阻以上肠蠕动增强，以克服肠内容物通过障碍;另一方面，肠腔内因气体和液体的积贮而膨胀。液体主要来自胃肠道分泌液;气体的大部分是咽下的空气，部分是由血液弥散至肠腔内及肠道内容物经细菌分解发酵产生的。肠梗阻部位越低，时间越长，肠膨胀越明显。梗阻以下肠管则塌陷、空虚或仅存积少量粪便。扩一张肠管和塌陷肠管交界处即为梗阻所在，这对手术中寻找梗阻部位至关重要。急性完全性梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠

6、腔压力不断升高。正常小肠腔内压力为0.27一0.53kPa，发生完全性肠梗阻时，梗阻近端压力可增至1.33一1.87kPa，强烈蠕动时可达4kPa以上。可使肠壁静脉回流受阻，毛细血管及淋巴管淤积，肠壁充血、水肿，液体外渗。同时由于缺氧，细胞能量代谢障碍，致使肠壁及毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液进人肠腔和腹腔。在闭撵性肠梗阻，肠内压可增加至更高点。最初主要表现为静脉回流受阻，肠壁充血、水肿，呈暗红色，继而出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。加之肠壁变薄、缺血和通透性增加，肠内容物和大量细菌渗人腹腔，引起腹膜炎。最后，肠管

7、可因缺血、坏死而溃破、穿孔。2.全身变化(1)水、电解质和酸碱失衡:肠梗阻时，吸收功能障碍，胃肠道分泌的液体不能被吸收返回全身循环而积存在肠腔，同时肠壁继续有液体向肠腔内渗出，导致体液在第三间隙的丢失。高位肠梗阻出现的大量呕吐更易出现脱水。同时丢失大量的胃酸和氯离子，故有代谢性碱中毒;低位小肠梗阻丢失大量的碱性消化液加之组织灌注不良，酸性代谢产物剧增，可引起严重的代谢性酸中毒。(2)血容量下降:..肠膨胀可影响肠壁血运，渗出大量血浆至肠腔和腹腔内，如有肠绞窄则丢失大量血浆和血液。此外，肠梗阻时蛋白质分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加重血浆蛋白的减少和血容

8、量下降。(3)休克:严重的缺水、血液浓