经食管超声心动图术中应用进展.doc

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1、.word格式,经食管超声心动图术中应用进展戴双波综述　　　　　刘斌　审校(四川大学华西医院麻醉学与危重病学教研室四川成都610041)当前，经食管超声心动图（TEE）在术中的应用日益普及，而且其应用范围不断扩大。术中经食管超声心动图（IOTEE）可以提供实时的心脏结构、功能和血流动力学变化参数，为麻醉管理和手术提供有力的帮助，已成为术中监测的重要手段据2001年对美国注册心血管麻醉师的一项调查[1]，94%被调查者工作机构有开展IOTEE，并有72%在术中亲自使用TEE检查；手术种类方面，在瓣膜手术中，60%回答常规应用IOTEE，30%在大部分手术中应用，在冠脉搭桥手术（CA

2、BG）中，则只有19%常规用，22%大部分用，48%偶尔用，而在非心脏手术中的应用就少得多，只有65%回答偶尔用。另据对北美地区（加拿大和美国）65个心脏中心先心病手术的调查[2]，98%在术中应用TEE，其中72%应用于全部手术或是除ASD外的所有手术，其余的则是选择性的使用。可见，当前IOTEE还只局限在心外手术中，特别是在先心病及瓣膜病的手术中，而非心脏手术中的应用很少，还有待于进一步开展。IOTEE和肺动脉漂浮导管（PAC）PAC目前仍被认为是术中监测心功能的金标准，但IOTEE作为一种无创的监测手段，其应用不断普及，有取代PAC的趋势。据日本对1997-2001年的一项

3、调查[3]，在心外科手术中，PAC的应用从1997年的100%降为2001年的8.3%，特别是在CABG中，1997年为100%，而2001年却为0。作者提出：PAC应用的下降得益于TEE的应用，但是，TEE难以实现术后持续监测，所以对于肺动脉高压或低心排的患者，估计有术后管理和恢复困难的CABG病人，仍建议使用PAC。IOTEE能否真正替代术中PAC监测还有待于进一步研究，但是PAC的许多功能TEE都能实现，许多人在这方面进行了不懈的努力。Kawahito[4]等报告，右室射血前期与加速时间的比值（PEP/AT）与肺动脉压高度相关，与肺动脉收缩压（sPAP）r=0.771,与肺

4、动脉平均压（mPAP）r=0.764,可用来评估术中肺动脉压。PCWP的监测是PAC的一个很重要的功能，有研究认为从房间隔运动的变化可以预测PCWP的变化。Royse[5]等将房间隔运动分为三类：固定运动（心动周期中都为左向右运动）(FC)，收缩期短暂反向（右向左）运动(MSR)，收缩期明显反向运动(MSB)；他们通过TEE观察房间隔运动，并和PAC测得的PCWP作对照，发现在血容量急剧变化过程中，房间隔运动与PCWP关系如下：FC时，平均PCWP为18.1mmHg(95%区间：16.7至19.6)；MSR时，平均PCWP为13.2mmHg(95%区间：12.5至13.8)；MS

5、B时，平均PCWP为9.9mmHg(95%区间：9.0至10.7)。作者认为，房间隔运动的变化和PCWP的变化密切相关，在血流动力学出现较大波动时相关性更高。TEE测量心室腔容量时各个切面都存在一定的盲区，特别是心尖室腔经常不能很好的显示，那么TEE测得的左室容量和心导管测得的值之间是否存在偏差，据Schmidlin等[6]的报告，在平稳期，两者偏差0.6%；但在静脉阻断期，两者的收缩末期容积（ESV）偏差-3.9%，舒张期容积（EDV）偏差0.2%；在主动脉阻断期，两者ESV偏差0.5%，EDV偏差1.3%。由此可见，虽然在血管阻断期或是血流动力学波动大时偏差有所增大，但两种方

6、法测量值总体上是非常接近的。血流动力学监测术中血流动力学变化监测是IOTEE的一个重要内容，对其进行监测并及时做出诊断，是麻醉医师极为重要的任务。当前利用PAC热稀释法测量CO值仍为公认的标准，但TEE作为一项操作简单，可行性高的无创手段，能否取而代之呢？据对1966-2001文献的系统评价[7]，两者的相关性r=0.89（0.52-0.98），偏差-0.01%。因此，IOTEE完全可以取代传统的方法作为术中CO值的监测，而且更具安全。组织多谱勒成像（TDI）是一项新的超声技术，对心肌功能检测敏感，但主要用于术前的检查，在术中监测还少见报道。Simmons,专业.专注..word

7、格式,等[8]用TDI观察心外手术中胸骨锯开及心包打开各阶段心肌功能，他们用TEE取经胃底左室乳头肌短轴评估左室前壁和下壁心肌功能，经胃底左室四腔和两腔长轴观察下壁心肌功能，取得满意结果。作者得出结论，术中TDI是可行的，可用于心室肌功能的监测，并有利于术中心肌缺血早期发现。大血管显示在术中对大血管的解剖结构和血流状态的监测也是术中监测的重要方面，而这有赖于很好的显示大血管。和经胸超声心动图（TTE）不同，由于气管的存在，TEE主动脉弓及分支的显示有一定困难。据Orihashi等