研究经济利益声明.doc

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1、研究经济利益声明（主要研究者）项目名称项目来源本人就该临床试验项目的经济利益，声明如下：受聘申办者的顾问，并接受顾问费（填写具体数字）□是（），□否受聘申办者的专家，并接受专家咨询费（填写具体数字）□是（），□否接受申办者赠予的礼品（大于200元）（填写具体数字）□是（），□否接受申办者赠予的仪器设备□是，□否存在与申办者之间的专利许可□是，□否存在与申办者之间的科研成果转让□是，□否存在与申办者之间的购买任何财产或不动产□是，□否存在与申办者之间的出售任何财产或不动产□是，□否存在与申办者之间的租借任何财产或不动产□是，□否存在与申办者之间的投资关系，如持有申办者公司的股

2、票□是，□否本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者存在经济利益□是，□否本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者公司担任职务□是，□否主要研究者承诺作为该项目的主要研究者，我的上述经济利益声明属实签名日期